經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后非穿刺點(diǎn)發(fā)生血腫原因分析及護(hù)理

經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影（TRA）及冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（TRI），因術(shù)后不必限制病人活動(dòng)，因而避免了臥床制動(dòng)給病人帶來的不適及痛苦（如腰痛、尿潴留），縮短了住院時(shí)間，從而提高了病人的依從性[1]。該技術(shù)畢竟是有創(chuàng)性技術(shù)，不可避免會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥如血腫，以往對(duì)于血腫的觀察著重于穿刺部位，非穿刺點(diǎn)血腫因發(fā)生少而容易忽視。我院2009年1月—2010年12月行TRA及TRI 360例，現(xiàn)將非穿刺點(diǎn)發(fā)生血腫原因分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月—2010年12月行TRA及TRI共360例，其中5例發(fā)生非穿刺部位血腫。女4例，男1例，年齡62歲～80歲。術(shù)前Allen’s試驗(yàn)陽性，血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間正常，單純冠狀動(dòng)脈造影3例，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入2例。術(shù)中肝素用量：冠狀動(dòng)脈造影3 000U，支架植入病人8 000U。

1.2 介入方法 病人取仰臥位，右上肢自然平伸外展30°～40°。常規(guī)消毒肘關(guān)節(jié)以下前臂和整個(gè)手掌，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的橈骨莖突近心端1cm部位為穿刺點(diǎn)，行利多卡因局部麻醉后，按Seldinger穿刺，成功后放置6F橈動(dòng)脈鞘管，注入肝素3 000U，支架植入前肝素追加5 000U，根據(jù)病情選擇相應(yīng)導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲、球囊及支架，術(shù)后立即拔出動(dòng)脈鞘。360例病人術(shù)后局部止血方式依操作者個(gè)人習(xí)慣及病人自愿分為繃帶加壓包扎和止血器壓迫止血，分別為162例和198例。5例發(fā)生非穿刺點(diǎn)血腫，其中2例采用無菌紗布折疊成3cm×4 cm紗布?jí)K蓋住穿刺點(diǎn)拔鞘后行繃帶加壓包扎，3例使用國產(chǎn)YM－RAO－1229壓迫止血器壓迫止血。

1.3 血腫的臨床特點(diǎn) 4例出現(xiàn)前臂血腫，均為女性，3例行單純TRA，1例行TRI，術(shù)后5min～30min出現(xiàn)前臂血腫，血腫中心距穿刺點(diǎn)10cm～25cm，范圍10cm×15cm。1例男性病人出現(xiàn)右頸部血腫，植入1個(gè)支架，術(shù)中順利，術(shù)畢10min頸項(xiàng)變粗，右側(cè)比左側(cè)皮膚高出1cm～2cm。

2 原因分析及護(hù)理

2.1 原因分析 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈介入診療技術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無體位限制等優(yōu)點(diǎn)而易被病人接受，與股動(dòng)脈相比，橈動(dòng)脈具有管腔細(xì)小、存在橈動(dòng)脈環(huán)等生理特性，在一定程度上增加了導(dǎo)引導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過的難度，從而易引發(fā)徑路的痙攣，再加上選用0.035英寸的超滑造影導(dǎo)絲，其“見縫就鉆”的特性很容易使分支血管發(fā)生破裂出血[2]。本組4例病人術(shù)中順利，術(shù)畢穿刺口局部無滲血及血腫，2例行繃帶加壓包扎，2例采用止血器壓迫止血，其中3例于局部壓迫止血后5 min～30min出現(xiàn)前臂腫脹，1例病人局部止血后，因血腫起源于穿刺口上25cm部位，衣袖遮擋觀察不及時(shí)，術(shù)后4h發(fā)現(xiàn)病人右側(cè)前臂至上臂腫脹，少許淤血，4例發(fā)現(xiàn)后即刻行前臂及上臂繃帶加壓包扎，腫脹中心墊以紗布，包扎范圍超出血腫長度3 cm～5cm，術(shù)側(cè)前臂用繃帶制動(dòng)12h，24h后皮下淤血明顯，待活動(dòng)性出血停止后行局部硫酸鎂濕敷，72h后行紅外線照射，每日2次，1周后淤血消退。有研究報(bào)道，女性是導(dǎo)致血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，本組4例為女性。1例右頸部血腫病人為72歲男性，術(shù)中順利，局部止血器壓迫止血，無滲血及血腫，5 min后病人述右側(cè)咽喉部腫脹不適，觀察局部未見血腫，囑病人制動(dòng)，10min病人訴吞咽困難、梗阻感，觀察右側(cè)頸部腫脹，喉結(jié)左側(cè)偏移，呼吸、血壓、心率正常，即刻予以局部冰敷，行彩超未見活動(dòng)性出血灶，頸部制動(dòng)并轉(zhuǎn)ICU觀察，請五官科及血管外科會(huì)診，以確保呼吸道通暢，2h后訴吞咽梗阻無加重，4h后吞咽梗阻逐漸減輕并轉(zhuǎn)入CCU，12h后病人癥狀基本消失，同時(shí)頸部及胸部逐漸出現(xiàn)淤血，1周后出院。原因分析：①病人高齡，血管硬化，脆性增加；②血管解剖特點(diǎn)，頭臂干自主動(dòng)脈弓分出后又分為右鎖骨下動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈，右鎖骨下動(dòng)脈分布于右上肢，右頸總動(dòng)脈行于胸鎖關(guān)節(jié)后方至氣管和喉的外側(cè)上行，導(dǎo)絲誤入右頸總動(dòng)脈分支并穿破動(dòng)脈壁出血，可導(dǎo)致頸部血腫，壓迫食管出現(xiàn)吞咽梗阻，擠壓氣道可見甲狀軟骨健側(cè)偏移。

2.2 護(hù)理 加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，術(shù)前講解手術(shù)方法、效果及自護(hù)要點(diǎn)，消除病人的緊張和焦慮情緒，主動(dòng)配合手術(shù)及護(hù)理。TRA及TRI手術(shù)的順利完成，除與介入醫(yī)生的穿刺技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，避免橈動(dòng)脈痙攣以及術(shù)中熟練的護(hù)理配合也是成功的關(guān)鍵[4]。因此，術(shù)中護(hù)理要與醫(yī)生配合默契，保障橈動(dòng)脈穿刺、置管、手術(shù)及拔管等各項(xiàng)操作順利進(jìn)行。如病人緊張，指導(dǎo)病人深呼吸，避免因緊張導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣，保持手術(shù)室的溫度適宜，避免溫度過低血管收縮不易穿刺，過高出現(xiàn)煩躁，術(shù)中密切觀察病人生命體征的變化。術(shù)后嚴(yán)密觀察拔鞘管后傷口情況，除觀察穿刺點(diǎn)外，還應(yīng)觀察非穿刺點(diǎn)情況。有報(bào)道，經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)中并發(fā)胸壁大血腫的案例[5]，因此對(duì)非穿刺點(diǎn)的觀察應(yīng)貫穿于經(jīng)橈動(dòng)脈至心臟的整條路徑周圍，包括前臂、胸壁及頸部。多與病人溝通，及時(shí)了解病人情況。本組除1例因術(shù)后觀察不及時(shí)外，出現(xiàn)非穿刺點(diǎn)血腫幾乎都是在術(shù)后5min～30min內(nèi)出現(xiàn)，故術(shù)后把5min、10min、30min作為重要的觀察點(diǎn)。

3 小結(jié)

非穿刺點(diǎn)血腫的處理重在預(yù)防，其次為及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，預(yù)防的關(guān)鍵是準(zhǔn)確、熟練的穿刺技術(shù)，操作輕柔。術(shù)中嚴(yán)格遵守操作規(guī)則，切忌動(dòng)作粗暴，若病人出現(xiàn)緊張、血管痙攣強(qiáng)行拔鞘，易致動(dòng)脈內(nèi)膜損傷甚至穿孔。術(shù)中囑病人吸氣，使迂曲的鎖骨下動(dòng)脈盡量拉直，有利于導(dǎo)絲通過，如導(dǎo)絲前進(jìn)時(shí)遇到阻力，應(yīng)在透視下明確血管走向再送入，以最大限度降低血管并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后認(rèn)真觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，只要早發(fā)現(xiàn)、早處置，絕大多數(shù)并發(fā)癥預(yù)后良好。本組5例病人中，3例用機(jī)械壓迫器止血，2例行繃帶加壓包扎。提示，傳統(tǒng)彈力止血方法和專用器械止血器在預(yù)防血管并發(fā)癥方面總體效果相似，與楊清等[3]報(bào)道一致。本組4例發(fā)現(xiàn)及時(shí)，血腫屬于小血腫，1例雖發(fā)現(xiàn)較晚，但處理及時(shí)，5例均未發(fā)生骨筋膜室綜合征，也無橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生。

綜上所述，隨著經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈診療技術(shù)的廣泛開展，對(duì)其非穿刺點(diǎn)血腫的認(rèn)識(shí)會(huì)更加深刻，積極預(yù)防，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理，可提高手術(shù)成功率及護(hù)理質(zhì)量。

[1] 李海燕，李曉霞，馬丹丹.兩種路徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后患者舒適度和局部并發(fā)癥的對(duì)比[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，13（2）：6－8.

[2] 廖少琴，吳菊嫻，李夏明，等.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療致上肢血腫的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（22）：2107.

[3] 楊清，周玉潔，聶斌，等.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后常規(guī)止血與器械止血臨床效果的對(duì)比研究[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：720－723.

[4] 王茴芬，王紅幸，胡賽芬.經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈成形術(shù)患者并發(fā)癥的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（2）：44－45.

[5] 陳錦峰，徐新.經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)中并發(fā)胸壁大血腫1例[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（15）：1922.