經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療術后非穿刺點發(fā)生血腫原因分析及護理

經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影（TRA）及冠狀動脈腔內成形術（TRI），因術后不必限制病人活動，因而避免了臥床制動給病人帶來的不適及痛苦（如腰痛、尿潴留），縮短了住院時間，從而提高了病人的依從性[1]。該技術畢竟是有創(chuàng)性技術，不可避免會發(fā)生各種并發(fā)癥如血腫，以往對于血腫的觀察著重于穿刺部位，非穿刺點血腫因發(fā)生少而容易忽視。我院2009年1月—2010年12月行TRA及TRI 360例，現(xiàn)將非穿刺點發(fā)生血腫原因分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月—2010年12月行TRA及TRI共360例，其中5例發(fā)生非穿刺部位血腫。女4例，男1例，年齡62歲～80歲。術前Allen’s試驗陽性，血小板計數(shù)、出凝血時間正常，單純冠狀動脈造影3例，冠狀動脈內支架植入2例。術中肝素用量：冠狀動脈造影3 000U，支架植入病人8 000U。

1.2 介入方法 病人取仰臥位，右上肢自然平伸外展30°～40°。常規(guī)消毒肘關節(jié)以下前臂和整個手掌，選擇橈動脈搏動最強、走行直的橈骨莖突近心端1cm部位為穿刺點，行利多卡因局部麻醉后，按Seldinger穿刺，成功后放置6F橈動脈鞘管，注入肝素3 000U，支架植入前肝素追加5 000U，根據(jù)病情選擇相應導引導管、導引導絲、球囊及支架，術后立即拔出動脈鞘。360例病人術后局部止血方式依操作者個人習慣及病人自愿分為繃帶加壓包扎和止血器壓迫止血，分別為162例和198例。5例發(fā)生非穿刺點血腫，其中2例采用無菌紗布折疊成3cm×4 cm紗布塊蓋住穿刺點拔鞘后行繃帶加壓包扎，3例使用國產(chǎn)YM－RAO－1229壓迫止血器壓迫止血。

1.3 血腫的臨床特點 4例出現(xiàn)前臂血腫，均為女性，3例行單純TRA，1例行TRI，術后5min～30min出現(xiàn)前臂血腫，血腫中心距穿刺點10cm～25cm，范圍10cm×15cm。1例男性病人出現(xiàn)右頸部血腫，植入1個支架，術中順利，術畢10min頸項變粗，右側比左側皮膚高出1cm～2cm。

2 原因分析及護理

2.1 原因分析 經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈介入診療技術雖然具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無體位限制等優(yōu)點而易被病人接受，與股動脈相比，橈動脈具有管腔細小、存在橈動脈環(huán)等生理特性，在一定程度上增加了導引導絲和導管通過的難度，從而易引發(fā)徑路的痙攣，再加上選用0.035英寸的超滑造影導絲，其“見縫就鉆”的特性很容易使分支血管發(fā)生破裂出血[2]。本組4例病人術中順利，術畢穿刺口局部無滲血及血腫，2例行繃帶加壓包扎，2例采用止血器壓迫止血，其中3例于局部壓迫止血后5 min～30min出現(xiàn)前臂腫脹，1例病人局部止血后，因血腫起源于穿刺口上25cm部位，衣袖遮擋觀察不及時，術后4h發(fā)現(xiàn)病人右側前臂至上臂腫脹，少許淤血，4例發(fā)現(xiàn)后即刻行前臂及上臂繃帶加壓包扎，腫脹中心墊以紗布，包扎范圍超出血腫長度3 cm～5cm，術側前臂用繃帶制動12h，24h后皮下淤血明顯，待活動性出血停止后行局部硫酸鎂濕敷，72h后行紅外線照射，每日2次，1周后淤血消退。有研究報道，女性是導致血管并發(fā)癥的獨立危險因素[3]，本組4例為女性。1例右頸部血腫病人為72歲男性，術中順利，局部止血器壓迫止血，無滲血及血腫，5 min后病人述右側咽喉部腫脹不適，觀察局部未見血腫，囑病人制動，10min病人訴吞咽困難、梗阻感，觀察右側頸部腫脹，喉結左側偏移，呼吸、血壓、心率正常，即刻予以局部冰敷，行彩超未見活動性出血灶，頸部制動并轉ICU觀察，請五官科及血管外科會診，以確保呼吸道通暢，2h后訴吞咽梗阻無加重，4h后吞咽梗阻逐漸減輕并轉入CCU，12h后病人癥狀基本消失，同時頸部及胸部逐漸出現(xiàn)淤血，1周后出院。原因分析：①病人高齡，血管硬化，脆性增加；②血管解剖特點，頭臂干自主動脈弓分出后又分為右鎖骨下動脈、右頸總動脈，右鎖骨下動脈分布于右上肢，右頸總動脈行于胸鎖關節(jié)后方至氣管和喉的外側上行，導絲誤入右頸總動脈分支并穿破動脈壁出血，可導致頸部血腫，壓迫食管出現(xiàn)吞咽梗阻，擠壓氣道可見甲狀軟骨健側偏移。

2.2 護理 加強圍術期護理，術前講解手術方法、效果及自護要點，消除病人的緊張和焦慮情緒，主動配合手術及護理。TRA及TRI手術的順利完成，除與介入醫(yī)生的穿刺技術、經(jīng)驗有關外，避免橈動脈痙攣以及術中熟練的護理配合也是成功的關鍵[4]。因此，術中護理要與醫(yī)生配合默契，保障橈動脈穿刺、置管、手術及拔管等各項操作順利進行。如病人緊張，指導病人深呼吸，避免因緊張導致橈動脈痙攣，保持手術室的溫度適宜，避免溫度過低血管收縮不易穿刺，過高出現(xiàn)煩躁，術中密切觀察病人生命體征的變化。術后嚴密觀察拔鞘管后傷口情況，除觀察穿刺點外，還應觀察非穿刺點情況。有報道，經(jīng)橈動脈介入術中并發(fā)胸壁大血腫的案例[5]，因此對非穿刺點的觀察應貫穿于經(jīng)橈動脈至心臟的整條路徑周圍，包括前臂、胸壁及頸部。多與病人溝通，及時了解病人情況。本組除1例因術后觀察不及時外，出現(xiàn)非穿刺點血腫幾乎都是在術后5min～30min內出現(xiàn)，故術后把5min、10min、30min作為重要的觀察點。

3 小結

非穿刺點血腫的處理重在預防，其次為及早發(fā)現(xiàn)，及時處理，預防的關鍵是準確、熟練的穿刺技術，操作輕柔。術中嚴格遵守操作規(guī)則，切忌動作粗暴，若病人出現(xiàn)緊張、血管痙攣強行拔鞘，易致動脈內膜損傷甚至穿孔。術中囑病人吸氣，使迂曲的鎖骨下動脈盡量拉直，有利于導絲通過，如導絲前進時遇到阻力，應在透視下明確血管走向再送入，以最大限度降低血管并發(fā)癥的發(fā)生率。術后認真觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常，只要早發(fā)現(xiàn)、早處置，絕大多數(shù)并發(fā)癥預后良好。本組5例病人中，3例用機械壓迫器止血，2例行繃帶加壓包扎。提示，傳統(tǒng)彈力止血方法和專用器械止血器在預防血管并發(fā)癥方面總體效果相似，與楊清等[3]報道一致。本組4例發(fā)現(xiàn)及時，血腫屬于小血腫，1例雖發(fā)現(xiàn)較晚，但處理及時，5例均未發(fā)生骨筋膜室綜合征，也無橈動脈閉塞發(fā)生。

綜上所述，隨著經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈診療技術的廣泛開展，對其非穿刺點血腫的認識會更加深刻，積極預防，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時處理，可提高手術成功率及護理質量。

[1] 李海燕，李曉霞，馬丹丹.兩種路徑行冠狀動脈造影術后患者舒適度和局部并發(fā)癥的對比[J].護理學報，2006，13（2）：6－8.

[2] 廖少琴，吳菊嫻，李夏明，等.經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療致上肢血腫的護理[J].護士進修雜志，2007，22（22）：2107.

[3] 楊清，周玉潔，聶斌，等.經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術后常規(guī)止血與器械止血臨床效果的對比研究[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：720－723.

[4] 王茴芬，王紅幸，胡賽芬.經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈成形術患者并發(fā)癥的護理[J].中國實用護理雜志，2009，25（2）：44－45.

[5] 陳錦峰，徐新.經(jīng)橈動脈介入術中并發(fā)胸壁大血腫1例[J].廣東醫(yī)學，2010，31（15）：1922.