經皮椎體后凸成形術并發癥的觀察與護理

經皮椎體后凸成形術（PKP）是一種治療疼痛性椎體壓縮骨折的有效方法，采用微創技術通過向骨折椎體內灌注骨水泥來增加椎體的強度和穩定性，迅速減輕椎體壓縮骨折所致疼痛，止痛效果明確，創傷小[1]。近年來，隨著PKP技術在國內外的廣泛普及，其并發癥問題也逐漸引起重視，特別是最近3年一些相關并發癥的病例報道與總結值得關注[2]。2008年—2009年在我科行PKP治療的78例胸腰椎壓縮骨折病人中17例出現手術并發癥，現將并發癥的觀察與護理經驗總結如下。

1 臨床資料

本組78例，男29例，女49例，年齡63歲～85歲，均為骨質疏松壓縮性骨折，術前均有明顯腰背部疼痛。術前病人視覺模擬評分（VAS）為（8.8±1.5）分，術后第1天為（4.4±1.9）分。發生并發癥17例，其中術中骨水泥毒性反應1例，術后第2天腰背部疼痛加劇4例，術后3d內肋間神經疼痛1例，下肢麻木2例，術后半年胸腰部再次疼痛3例，術后8個月內發生繼發鄰近椎體骨折6例。17例發生并發癥的病人均得到及時有效的對癥處理及再次手術治療與護理。本組78例病人術后1年末次回訪，VAS評分為（2.9±2.1）分。

2 并發癥的觀察與護理

2.1 骨水泥毒性作用觀察與護理 骨水泥是一種無機高分子骨修復材料，主要由聚甲基丙烯酸（PMMA）和單體丙烯酸甲酯聚合而成，其單體可以對人體產生毒性反應，引起血壓急劇下降、心率增快、呼吸困難。本組1例病人在注入骨水泥0.5mL時發生氣促、血壓下降，立即停止手術，給予加快輸液，加大吸氧流量，靜脈輸入地塞米松10mg，20min后癥狀好轉，繼續完成手術。在注入骨水泥過程中，護士要嚴密觀察病人生命體征，同時要做好術前訪視，避免因情緒緊張導致血壓波動。

2.2 脊髓、神經功能損傷 骨水泥可通過碎裂或破壞的椎體后壁以及滋養孔經靜脈竇進入椎管內引起脊髓損傷，也可穿破硬膜囊進入硬膜內壓迫神經根而產生相應的神經癥狀[3]。本組1例病人，手術未使用止痛泵，術后3h出現惡心、嘔吐，8h后發生肋間神經疼痛。遵醫囑靜脈輸注20%甘露醇200mL，8h1次，地塞米松10mg入小壺，每天1次，2d后癥狀緩解。2例病人在術后3d內出現雙下肢麻木，每日給予地塞米松20mg入小壺，3d后病人均主訴癥狀消失。護理時要密切注意觀察病人雙下肢的感覺、運動、血液循環情況，發現異常及時報告醫生，同時做好術后宣教，與病人有效溝通，鼓勵其說出病情變化，避免延誤病情。

2.3 肺栓塞 肺栓塞是一種嚴重的致命性并發癥，在向椎體內注入骨水泥過程中，骨水泥單體、骨髓或脂肪顆粒有可能在壓力作用下進入肺循環導致呼吸及循環衰竭[4]。本組病人無一例發生肺栓塞，但近年來有不少文獻報道，護理時要嚴密監測血氧飽和度及呼吸情況，發現病人突發胸痛、發紺和呼吸急促等，立即給予氧氣吸入，及時報告醫生，做好溶栓治療及搶救準備。

2.4 腰背部疼痛 術后疼痛發生的原因是多方面的：一是穿刺針本身所致的損傷，因PKP穿刺針較一般的椎體成形術穿刺針粗1倍，對周圍組織的損傷相對大一些；二是由于骨水泥在聚合時會發生散熱效應，由此產生的熱量影響相鄰神經、血管、韌帶、肌肉等軟組織，可能造成臨近神經的激惹和周圍組織的炎癥反應，使部分病人術后數小時內發生一過性疼痛加重。本組4例病人在術后24h內發生疼痛，2例于手術回房后手術部位即有疼痛感，VAS平均4.9分，2例病人于術后6h主訴腰背部疼痛，VAS平均5.1分，4例病人均給予口服非甾體類藥物后疼痛逐漸緩解。術后疼痛是外科護士應關注的生命體征之一，病人在回房后6h內很難清楚地描述疼痛的程度、性質，護士要掌握疼痛相關知識，從病人的表情、面容、體位等方面收集病人不適的信息，分析其疼痛程度，給予及時的干預。

2.5 鄰近椎體骨折 鄰近椎體骨折是經皮椎體后凸成形術后常見并發癥，以往文獻報道發生率為8%～12%[5]。本組6例于術后4個月～8個月發生鄰近椎體骨折，2例為鄰近單椎體骨折，4例為鄰近多椎體骨折，經皮椎體后凸成形術后鄰近椎體骨折的原因尚不確定，但有幾點被眾多文獻提出：①強化后椎體剛度大幅增加；②病人術后過早負重；③骨水泥用量過多；④初始骨折椎體數目多；⑤初始骨折發生在“易患區”中胸段和胸腰段等原因。如何預防鄰近椎體骨折是亟待解決的問題，護理干預起到非常重要的作用。護士要指導病人于術后12h～24h在床上進行直腿抬高鍛煉和股四頭肌肌力訓練，以增強腰背肌及股四頭肌力量。24h后可在腰圍的保護下下床行走。首先病人在床上坐起，適應后在護士的攙扶下慢慢地行走，最后自由行動。體質較差和臥床時間較長的病人可適當延長下床活動時間。術后3d～7d開始進行腰背肌鍛煉，方法有三點式和五點式。三點式以頭及雙足跟為支點，身體向上挺胸腹。五點式以頭、雙肘部及雙足跟為支撐點，身體向上挺胸腹。具體鍛煉次數視病人情況而定，以不疲勞為度。由于均是高齡病人，出院時須囑病人注意安全，防止再次受傷，避免負重，避免過度彎腰，加強營養，多吃富含鈣質的食物，如牛奶、雞蛋、蝦皮等，同時繼續進行腰肌鍛煉，盡量進行戶外活動，多曬太陽，促進機體鈣質形成。另外，還可服用抗骨質疏松藥物，如福善美、固邦等，術后定期復查，前6個月每月1次，6個月～12個月每3個月1次。

2.6 感染 注意穿刺局部有無出血、紅腫，每日用2.5%碘酒和75%乙醇消毒穿刺點，連續3d，本組病例無感染發生。

2.7 發熱 由于手術穿刺部位出血及骨水泥聚合產物引起的局部炎癥反應[6]，術后病人可有低熱，本組5例病人術后3d內體溫37.5℃～38.5℃，常規給予抗生素、止血、消炎、止痛等藥物治療，癥狀消失。

3 討論

經皮椎體后凸成形術因手術創傷小、效果明顯、住院時間短等特點被越來越多的病人接受，但手術的風險及骨水泥作為異體植入對人體的不利影響及椎體在灌入骨水泥后生物力學的改變，有待深入研究，所以對該手術并發癥的認識，目前只是總結了醫護人員的臨床發現和病人主訴。骨水泥對人體生理環境的改變有待探討。在護理過程中發現，手術后病人心率均較術前快，是否與注入骨水泥有關，需做相關研究驗證。另外，經皮椎體后凸成形術的手術對象多是高齡病人，常合并多種急慢性疾病，這就給護理人員提出了更高的要求。加強病人圍術期管理，尤其注意術前各項檢查、檢驗指標，分析其異常值的原因及可能引發的術后并發癥，采取預防性干預措施。對于術后觀察，更應細心謹慎。因為老年病人的表達能力及自我感知能力下降，極易掩蓋病情變化，護士不僅要隨時觀察各項監護指標，而且要與病人有效溝通，指導其說出不適感，給予及時處理。病人術后功能鍛煉及正確保護手術及鄰近椎體，對手術的成敗起到至關重要的作用，針對老年人記憶力差的現象，建議發放圖文式宣教資料，護士指導病人按圖表示范進行鍛煉并建立通訊錄，進行定期電話回訪，評估病人的康復情況，提供及時合理的個性化鍛煉方法。通過有效的護理干預行為，減少并發癥的發生，提高手術成功率。

[1] 賈小林，楊阜濱，譚祖鍵，等.PVP與PKP治療骨質疏松性骨折止痛效果分析[J].中國骨質疏松雜志，2009，1（15）：53－55.

[2] 鄭召民.警惕和預防經皮椎體強化術的嚴重并發癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18（5）：328－329.

[3] 吳偉仙.經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體骨折的護理[J].現代中西醫結合雜志，2008，17（3）：461－462.

[4] 段斌武.經皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術的護理[J].護士進修雜志，2008，23（14）：1286－1287.

[5] Trout AT，Kallmes DF，Kaufmann TJ.New fractures after vertebroplasty：Adjacent fractures occur significantly sooner[J].AJNR，2006，27：217－223.

[6] 楊亞南，劉莉.經皮球囊擴張椎體后凸成形術的手術護理配合[J].全科護理，2011，9（12A）：3170.