2型糖尿病患者骨密度的相關因素

張 潔 沈默宇 成金羅 (南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院內分泌科，江蘇 常州 213001)

本研究采用雙能X線技術對正常和2型糖尿病(T2DM)患者進行了多部位骨密度(BMD)測定，比較兩組BMD差異，并分析T2DM患者BMD變化與體重、病程、胰島功能等因素的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 糖尿病(DM)組 選擇2010年5月至2011年5月我院內分泌科住院患者，所有患者均符合1999年WHODM診斷標準，男26例，女28例，年齡45～73〔平均(59.33±9.58)〕歲。按BMD測定結果又分為DM非骨質疏松(OP)組(DM-NOP)與DMOP組(DM-OP)。OP診斷采用中華醫學會OP和骨礦鹽疾病分會2005年9月原發性OP診治指南中診斷標準。

1.1.2 對照組 正常對照組均為我院同期健康體檢者，男性25例，女性25例，年齡45～71歲，平均(57.98±8.63)歲，所有對象均排除影響骨質代謝的其他疾病，明確排除DM。所有對象均未合并其他嚴重身體性疾病，無肝、腎、骨關節或其他內分泌疾病，無長期服用激素或其他各種影響骨代謝藥物史。對照組與DM組在年齡、性別、身高、體重、體重指數(BMI)上無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 BMD測定 應用美國HOLOGIC公司生產的EXPLORER雙能X線吸收測定儀測定全部受試者正位腰椎(L1～L4)，左側股骨的BMD，BMD以g/cm2為單位。一般及生化指標測定:記錄全部受試者的姓名、性別、年齡，DM組的病程、身高、體重，并計算BMI。采用葡萄糖氧化酶法測定DM組患者測定空腹、餐后2h血糖;采用電化學發光法測定空腹、餐后2h胰島素(Ins)和C肽(CP);采用高效液相法(G7儀)測定糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.3 統計學分析 應用SPSS11.5統計軟件進行統計學分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。相關性采用直線相關分析。

2 結果

2.1 DM-OP患者與DM-NOP患者臨床資料的比較 DM-OP組病程長于DM-NOP組，餐后2 h血糖高于DM-NOP組，空腹血清CP低于DM-NOP組，兩組比較均有顯著差異(P＜0.05)。見表1，表2。

表1 糖尿病組臨床資料的比較(±s)

表1 糖尿病組臨床資料的比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 病程(年) 體重(kg) BMI(kg/m2) HbA1c(%) FBG(mmol/L) PBG(mmol/L)DM-OP 28 60.31±8.80 9.81±6.52 65.36±12.88 25.31±3.72 8.68±1.69 11.51±4.62 19.89±6.24 DM-NOP 26 58.32±10.25 5.42±4.21 71.89±11.69 25.92±3.59 9.52±2.48 10.84±3.78 15.60±5.07 t值 0.634 2.438 1.735 0.639 1.295 0.528 2.235 P值0.529 0.020 0.097 0.532 0.212 0.215 0.036

2.2 DM組與對照組BMD比較 DM-OP組腰椎L1～L4BMD明顯低于健康對照組(P＜0.05);而DM-OP組左側股骨BMD與健康對照組無明顯差異(P＞0.05)。DM-NOP組腰椎L1～L4及左側股骨BMD均高于健康對照組(P＜0.05)。見表3。

表2 糖尿病組血清胰島素、C肽水平的比較(±s)

表2 糖尿病組血清胰島素、C肽水平的比較(±s)

組別 n Fins(μU/ml)2 h Ins(μU/ml)FCP(ng/ml)2 h CP(ng/ml)DM-OP 28 4.94±1.85 18.02±1.82 1.78±1.34 3.94±1.61 DM-NOP 26 6.71±2.59 21.84±2.48 2.39±1.57 4.85±1.66 z值 1.217 0.797 2.540 1.367 P值0.231 0.430 0.015 0.179

表3 DM組與對照組BMD的比較(±s，g/cm2)

表3 DM組與對照組BMD的比較(±s，g/cm2)

組別 n L1 L2 L3 L4平均值 股骨頸 平均值DM-OP 28 0.700±0.156 0.724±0.147 0.731±0.143 0.757±0.105 0.726±0.125 0.764±0.141 0.851±0.162 NC 50 0.816±0.167 0.856±0.167 0.876±0.176 0.909±0.174 0.868±0.165 0.817±0.138 0.920±0.133 t1值 2.658 3.063 3.258 3.665 3.445 1.434 1.812 P1值 0.010 0.003 0.002 0.001 0.001 0.157 0.075 DM-NOP 26 0.924±0.113 0.985±0.113 1.004±0.117 1.051±0.136 1.009±0.126 0.907±0.145 1.031±0.131 t2值 2.675 3.194 2.995 3.262 3.449 2.422 3.147 P2值0.010 0.002 0.004 0.002 0.001 0.018 0.003

2.3 T2DM組臨床資料的直線相關分析 通過BMD與DM組臨床資料的相關分析發現:T2DM患者腰椎BMD與病程呈負相關，而與體重、空腹血清CP呈正相關;T2DM患者左側股骨BMD與年齡、病程呈負相關，而與體重、體重指數、空腹血清胰島素、空腹血清CP呈正相關。見表4。

表4 腰椎、股骨BMD與各臨床指標的相關分析結果

3 討論

DM-DP發病率世界各地的報道不一，約為9.8% ～72%，但多數研究為50%左右。本研究中54例T2DM患者中有28例患者診斷為OP，DM-OP的發病率為51.8%，與國內外報道基本一致〔1〕。T2DM患者BMD的變化是一個復雜的過程，是多因素綜合作用的結果。

隨著年齡的增長，骨重建功能衰退，性激素缺乏導致骨吸收加速，蛋白質攝入不足等，均可導致骨量減少。更年期后，男性BMD的下降速率一般慢于女性，女性絕經后體內雌激素水平明顯降低，使破骨細胞功能增強，骨丟失加速〔2〕。本研究提示T2DM患者年齡與左側股骨BMD呈負相關。

體重也是影響T2DM患者BMD的一個重要指標。本研究顯示T2DM患者腰椎、左側股骨BMD均與體重呈正相關。與肥胖者外周脂肪組織中睪酮向雌二醇轉化及雄烯二酮向雌酮轉化較多有關，雌二醇和雌酮可刺激成骨細胞分泌胰島素樣生長因子-1(IGF-1)，IGF-1可刺激成骨細胞活性，增加BMD。另外，高體重時使骨所承受的機械負荷增加，減少了骨吸收，從而降低了 OP 的發生〔3，4〕。

T2DM患者BMD除了與宏觀體重改變有關，還與體質成分的改變有一定關系。臨床研究顯示低肌肉含量，高脂肪含量患者BMD水平低下〔5〕。本研究發現DM-OP組腰椎L1-L4BMD明顯低于健康對照組，而左側股骨BMD與健康對照組無明顯差異，是否與軀干較腿部肌肉含量低有關有待進一步探討。

體內胰島素對于維持骨量、防止骨量丟失也有重要作用〔6〕。T2DM患者胰島功能的下降即體內胰島素不足可使成骨細胞數目減少、活性降低，鈣鹽丟失，骨形成減少，并可加速膠原組織代謝，使骨吸收增強，骨吸收大于骨形成，骨更新率下降，從而導致OP的發生。在臨床工作中，由于部分患者既往使用或不規則使用動物胰島素或各種劑型(主要為預混或中長效)胰島素治療，血清胰島素測定可能受到外源性胰島素及血中胰島素抗體影響，但與胰島素擁有同一前體的CP作為胰島β細胞的分泌產物，不受外源性胰島素及血中胰島素抗體影響，能更好地反映胰島分泌功能。我科患者同樣存在以上臨床問題，所以本研究中雖然空腹及餐后2 h血清胰島素測定值DMOP組低于DM-NOP組，但兩組無顯著差異，而DM-OP組空腹血清CP明顯低于DM-NOP組。且空腹CP水平與BMD呈正相關。也提示T2DM患者胰島功能下降是引起DM－OP的危險因素之一。

T2DM患者是否容易發生OP因研究對象選擇標準不同和BMD檢測檢測方法和部位不同而結果不一致。有報道T2DM患者OP發生率增高，但近年來有文獻報道其骨量并不減低甚至增高〔7〕。由于T2DM患者同時存在胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，疾病早期以胰島素抵抗為主，胰島素水平一般較高，故高胰島素血癥促使成骨速度大于破骨速度，從而導致BMD升高。而隨著病情的發展，胰島素分泌減少，表現為胰島素分泌缺陷為主，破骨速度大于成骨速度，最終導致BMD降低。本研究顯示DM-NOP組腰椎及左側股骨BMD高于健康對照組，而DM-OP組腰椎BMD明顯低于健康對照組，從另一個側面反映了T2DM患者胰島功能對BMD的影響。

DM病程的延長及長期高血糖，可加速骨量丟失。Kwon DJ等報道DM病程每增加15年，BMD將減少10%〔8〕。本文研究中發現T2DM患者BMD與年齡、性別、體重、病程、胰島功能、血糖等因素有關。

1 王 彬，李玉坤.2型糖尿病胰島功能與骨密度關系初步探討〔J〕.陜西醫學雜志，2009;38(11):1455-7.

2 陸再英，鐘南山.內科學〔M〕.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:835-40.

3 Gensens PP，Boonen S.Osteoporosis and growth hormone-insulin-like growth factor axis〔J〕.Horm Res，2002;589(3):49-55.

4 Heaney RP，Baeger-Lux MJ，Davies KM，et al.Bone dimensional change with age:interactions of genetic，hormonal and body size variable〔J〕.Osteoporosis Int，1997;7(5):426-31.

5 馮 波，倪亞芳，孫 勤，等.肥胖的2型糖尿病患者體質成分變化及對骨密度的影響〔J〕.中國臨床康復，2002;6(5):702-3.

6 Barret-Connor E，Kritz-Silverstein D.Does hyperinsulinemia preserve bone〔J〕?Diabetes Care，1996;19(12):1388-92.

7 Rishaug U，Birkeland KI，Falch JA，et al.Bone mass in non-dependent diabetes mellitus〔J〕.Scand J Clin Lab Invest，1995;62(3):257.

8 Kwon DJ，Kim JH，Chung KW，et al.Bone mineral density of the spine using dual energy X-ray absorptiometry in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus〔J〕.J Obstet Gynaecol Res，1996;22(1):157-62.