大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床治療探討

馬軍華

顱腦損傷的發生率無論在平時還是在戰時都具創傷中的首位或僅次于四肢骨折。隨著交通、建筑事業的發展，顱腦損傷正呈逐漸增多的趨勢。我國每年因車禍致死者約有五萬人，而其中顱腦損傷的死亡率居首位，尤以15～45歲為最多[1]。我院采取大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷，現將臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年1月在我院接受治療的重型顱腦損傷患者62例，男48例，女14例，年齡19～63歲，平均年齡41.3歲，自受傷到入院時間為0.6～11 h，平均3.4 h;入院時患者的GCS評分為：3～8分，其中37例3～5分，25例6～8分;且21例患者雙側瞳孔散大，41例單側瞳孔散大。所有患者均為閉合性顱腦損傷，損傷原因包括38例車禍，14例墜落傷，6例打擊傷，4例其他原因。經CT檢查顯示：10例硬膜下血腫，16例硬膜外血腫，29例腦挫裂傷并腦內血腫，10例多發性血腫，血腫量20～70 ml。隨機將所有患者分為研究組和對照組各31例。經統計學分析，兩組患者的基本資料均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者術前均進行止血、利尿及脫水等處理，并在氣管插管全麻前提下實施手術。研究組采用標準大骨瓣減壓術：對于單側腦挫裂傷血腫患者，醫護人員幫助患者將頭部病灶部位偏向另一側45°，手術切口位置由顴弓上耳屏前1 cm處開始，自耳廓上方一直向耳廓后上方延伸直至頂結節，之后進行弧形旋轉，轉向中線到達前額發際內。將皮瓣輕輕向額顳部翻轉，肌肉瓣則翻轉向顳部。以游離骨瓣的方式，盡量向下咬除蝶骨嵴和顳骨，骨窗大小約保持為12 cm×15 cm，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3 cml，此時去除骨瓣。將硬膜外血腫清除干凈，并懸吊硬腦膜，按照T形或弧形角度剪開硬腦膜，以充清晰露額、頂及顳葉各部位，仔細清除硬膜下挫裂壞死的腦組織和血腫塊，并徹底進行止血，硬腦膜擴大切開減張縫合，并于硬腦膜外置1根負壓引流管。對于雙側腦挫裂傷血腫患者開展雙側開顱減壓，方法與單側腦挫裂傷血腫患者相同。對照組則進行常規骨瓣減壓術：根據患者的血腫部位在額頂或顳頂取馬蹄形切口進行開顱減壓，骨窗直徑約6～8 cm，硬腦膜擴大切開減張縫合。術后所有患者均給予脫水、降溫、降顱壓、止血、吸氧、補液、抗炎以及營養支持等，同時采用神經促醒藥物和營養腦細胞藥物進行治療。

1.3 評價方法 手術結束后對所有患者進行隨訪觀察，并根據COS評估法對療效進行分級判斷，其中死亡1分，植物生存2分，重殘3分，中殘4分，良好5分[2]。

1.4 統計學方法 檢驗指標資料的數據采用SPSS 13.0統計學軟件分析，計數單位以χ2檢驗，以P＜0.05為具有統計學意義。

2 結果

術后3、5、7 d，研究組患者顱內壓分別為(19.9±2.8)、(17.8±2.5)、(16.1±2.1)mm Hg，對照組分別為(28.8±2.9)、(26.2±2.3)、(23.7±2.2)mm Hg，各時點的兩組顱內壓比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。術后對照組總有效率為64.5%，研究組總有效率為83.9%，兩組總有效率比較，具有顯著性差異(P＜0.05)。兩組患者的預后比較，見表1。

表1 兩組患者的預后比較(例，%)

3 討論

顱腦損傷從發生的性質分為閉合性和開放性;從發生的時間分為原發性和繼發性;原發性腦損傷主要包括腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷、軸索損傷等，繼發性腦損傷主要包括腦水腫、各種顱內血腫、腦疝、外傷性腦梗死等。腦損傷的機理比較復雜，其主要致傷因素有二：①由于顱骨變形、骨折造成腦損傷。②由于腦組織在顱腔內呈直線加減速或旋轉運動造成的腦損傷[3]。1965年，在北京顱腦損傷專題會議上重新修訂了顱腦損傷的臨床分型，按昏迷時間、陽性體征、生命體征表現，分為輕、中、重三型;1978年，在南京第二屆中華神經精神科學術會議上，從重型中又分出特重型[4]。目前此分類已成為國內公認的標準。標準大骨瓣減壓術適用于廣泛額、顳、頂腦挫裂傷、較大面積硬膜下血腫、大面積腦梗死以及難以控制的顱內高壓的重度顱腦外傷患者。應選擇在未出現不可逆性腦干損傷之前或在腦疝早期，病情相對緩慢進展階段進行手術。標準大骨辦減壓術的關鍵是要暴露顳底，從側方解除對腦干的壓迫。減壓性手術時的腦組織腫脹，一般不用懸吊硬膜，可取顳肌筋膜、帽狀腱膜或人工硬腦膜進行減張縫合，使腫脹的腦組織較充分的向外膨脹。該手術具有徹底止血、清除壞死組織和血腫，有效降低顱內壓、改善腦血流和氧分壓等優點。但也有遲發性血腫、腦水腫加劇、急性腦膨出等并發癥，應引起重視和防治。

[1]楊永春.大骨瓣減壓手術治療重型顱腦損傷臨床療效分析.醫學信息(中旬刊)，2011，24(6)：2304-2304.

[2]曹鵬，褚青陽.大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷臨床觀察.中國實用醫藥，2011，6(2)：125-126.

[3]謝雋.標準大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷對比觀察.山東醫藥，2011，51(18)：107-108.

[4]柳興軍，王健，陳子祥，等.標準大骨瓣減壓救治重型顱腦損傷38例.現代中西醫結合雜志，2010，19(28)：3629-3630.