兩種麻醉方式對腔鏡下直腸癌手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響

莊穎

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有切口小、美觀、恢復快、疼痛輕、切口和肺部感染率低等優(yōu)點，由于手術(shù)中對小腸的騷擾小，術(shù)后腸道功能恢復快，且減少了腸梗阻的發(fā)生，國內(nèi)外的研究均表明腹腔鏡手術(shù)后近期的效果明顯好于開腹手術(shù)[1-6]。但麻醉與手術(shù)均會引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)，包括神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、免疫系統(tǒng)等的改變。研究證明瑞芬太尼作為一種新型的阿片類藥物，在抑制神經(jīng)激素的釋放方面有其優(yōu)越性[7]。本研究旨在探討瑞芬太尼復合異丙酚麻醉與七氟醚復合異丙酚麻醉在抑制應(yīng)激反應(yīng)方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年8月至2011年10月?lián)衿谛懈骨荤R直腸癌根治術(shù)68例，其中男44例，女24例，年齡36～71歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量55～78 kg，手術(shù)時間2.2～3.8 h，所有患者術(shù)前心肺功能良好，無嚴重高血壓、糖尿病病史。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為2組，2組一般資料可比性分析見表1。

1.2 方法 每組患者均在全麻下進行手術(shù)。術(shù)前肌內(nèi)注射地西泮10 mg，阿托品0.5 mg。入室后建立靜脈通路，A、B組均以咪唑安定0.1 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg和氯琥珀膽堿2 mg/kg靜脈誘導氣管插管。術(shù)中麻醉機控制呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率16～20次/min，吸呼比1∶1.5。A組插管后選用瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)復合異丙酚TCI靶控3～4 μg/ml持續(xù)泵入。B組麻醉吸入3%～7%七氟醚復合異丙酚TCI靶控3～4 μg/ml持續(xù)泵入，2組患者均維持麻醉深度BIS在40左右。2組患者肌松藥選用阿曲庫銨0.5 mg/kg-1/h-1。術(shù)畢45 min停止泵入肌松藥。手術(shù)結(jié)束時停止使用全麻藥。所有患者在手術(shù)開始前行橈動脈穿刺接壓力傳感器連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)，并監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。2組充氣壓力均為10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kpa)。

1.3 觀察指標 記錄2組患者CO2在充氣前，充氣后10 min、1 h、2 h及術(shù)畢的MAP、HR并同時于上述各點經(jīng)肘靜脈抽血并以放射免疫法測定皮質(zhì)醇(Cor)、血管緊張素-Ⅱ(A-Ⅱ)及白細胞介素-10(IL-10)濃度(試劑盒為北京生物技術(shù)研究所提供)，記錄2組患者麻醉蘇醒拔管時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者一般資料無統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。2組患者手術(shù)均順利完成。A組患者充氣后10 min Cor較充氣前均明顯升高(P＜0.05)，充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時A-Ⅱ、IL-10較充氣前均明顯升高(P＜0.05)，充氣后10 min、充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時MAP、HP較充氣前比較無明顯差別(P＞0.05)，B組患者充氣后10 min、充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時Cor較充氣前均明顯升高(P＜0.05)，且分別高于A組(P＜0.05)，充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時 A-Ⅱ、IL-10較充氣前均明顯升高(P＜0.05)，且充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時A-Ⅱ值高于A組(P＜0.05)，充氣后2 h、術(shù)畢時IL-10值高于A 組(P＜0.05)，充氣后10 min、充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時MAP、HP較充氣前比較明顯差別(P＜0.05)，充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時MAP較A組比較明顯升高(P＜0.05)，充氣后2 h、術(shù)畢時HR較A組比較明顯升高(P＜0.05)。A組清醒拔管時間明顯短于B組(11.8±5.6)min vs(17.4±6.8)min。

表1 患者一般資料(± s，n=68)

表1 患者一般資料(± s，n=68)

組別 年齡(歲) 體重(kg) 性別(男/女) 手術(shù)時間(h) 術(shù)中出血量(ml)A組61.7±6.63 64.8±6.8 24/10 3.1±0.7 30±10.9 B組57.8±5.98 63.2±7.7 20/14 3.0±0.8 33±8.8

表2 血漿Cor、A2Ⅱ、IL210濃度變化(±s)

表2 血漿Cor、A2Ⅱ、IL210濃度變化(±s)

項目 組別 麻醉前 充氣后10 min 充氣后1 h 充氣后2 h術(shù)畢A 組 73.39±25.28 88.38±19.65 75.96±28.86 75.59±30.65 78.97±31.33 B 組 74.44±23.43 93.87±21.20 99.88±30.33 91.26±45.54 89.35±47.32 A 組 28.56±9.33 30.26±10.11 33.58±11.68 37.98±12.03 39.56±12.98 B 組 30.32±9.87 32.59±11.96 38.21±12.87 45.98±14.65 48.54±15.38 A 組 55.32±18.31 58.96±19.33 65.84±22.67 71.32±24.36 78.88±25.96 B 組 55.88±17.65 60.12±19.85 68.51±23.98 78.94±25.96 87.67±26.53

表3 兩組患者生命體征變化(±s)

表3 兩組患者生命體征變化(±s)

項目 組別 麻醉前 氣腹后10 min 氣腹后1 h 氣腹后2 h 1 79.68±7.66(mm Hg) B 組 77.52±8.01 85.95±8.53 98.16±8.99 102.63±9.02 106.88±9.23 HR A 組 88.03±6.32 83.62±5.53 76.65±5.88 73.30±5.69 71.86±5.51(bpm) B 組 89.69±6.58 91.69±5.52 92.64±5.86 94.54±5.9術(shù)畢MAP A 組 78.45±7.67 79.91±7.69 81.30±8.12 78.36±7.8 2 97.21±5.62

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)中二氧化碳氣腹可引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)[8]，而血漿皮質(zhì)醇(Cor)、血管緊張素-Ⅱ(A-Ⅱ)及白細胞介素-10(IL-10)濃度及循環(huán)指標是反映應(yīng)激反應(yīng)程度的常用指標。

本研究結(jié)果表明2組患者充氣后Cor、A-Ⅱ及IL-10較充氣前均有升高，但A組顯著低于B組同時點，說明充氣后A組患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀干對手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng)，且A組Cor水平比較平穩(wěn)，Cor水平是一種主要由腎上腺皮質(zhì)合成和分泌的腎上腺皮質(zhì)激素，對維持生命非常重要。Cor水平水平可反映機體對應(yīng)激狀態(tài)的反應(yīng)。體內(nèi)不良因素的刺激均可引起腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，而且與手術(shù)刺激的大小、持續(xù)時間有關(guān)[9]。B組充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時A-Ⅱ值高于A組(P＜0.05)。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)是機體參與血壓調(diào)節(jié)的重要因素之一，應(yīng)激反應(yīng)可激活RAAS活性，A-Ⅱ可顯著改變。充氣后2 h、術(shù)畢時IL-10值低于B組(P＜0.05)IL-10是參與調(diào)節(jié)圍術(shù)期炎性反應(yīng)重要的抗炎因子，是損傷時機體的一種自我防御機制。異丙酚復合瑞芬太尼組平均動脈壓及心率變化不大，異丙酚復合七氟醚組顯著升高。異丙酚復合芬太尼組血流動力血平穩(wěn)的原因可能是①抑制了兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放。②自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。③刺激迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，直接作用于血管。④促進內(nèi)皮釋放前列環(huán)素和NO，產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性血管舒張。⑤抑制鈣離子通道產(chǎn)生非內(nèi)皮依賴性血管舒張[10-11]。瑞芬太尼時量相關(guān)半衰期為11.8 min，代謝迅速持續(xù)輸注無蓄積，本研究結(jié)果表明蘇醒拔管時間明顯短于七氟醚復合異丙酚組。

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