瑞舒伐他汀強化治療冠心病并陣發性心房顫動患者的臨床療效觀察

周建嶺 李志改 馬亭

心房顫動(房顫)是臨床最常見的快速型心律失常。Framingham Heart Study報告提示：中年人群發病率為0.5%左右，隨著年齡增長其發病率增高明顯[1]。冠心病并發房顫發生栓塞性并發癥的發病率明顯增加，導致病殘率及病死率上升[2]。C反應蛋白(CRP)是一種非特異性炎癥反應指標，具有較高的敏感性、精確性，對心血管事件有較高的預測能力[3]。CRP水平升高可以作為房顫發生的獨立預測因素[4]。本研究旨在探討瑞舒伐他汀強化治療對冠心病并發陣發性房顫患者炎癥因子CRP及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據我國衛生部2010年發布的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準》，選擇2009年3月至2011年5月期間在我院治療的冠心病并發陣發性房顫患者68例，其中男38例，女30例，年齡50～80歲，平均年齡(65.7±14.6)歲。均經心電圖或動態心電圖檢查證實為陣發性房顫，經過藥物復律或電復律治療，房顫于發作后7 d內終止。并排除：①瓣膜性心臟病、先天性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、代謝性心臟病。②房室傳導阻滯、心功能IV級。③甲狀腺功能異常、嚴重肝腎損害、電解質紊亂。68例患者隨機分為治療組和對照組，每組各34例，兩組患者在性別、年齡、體重、身高、病程、冠心病類型、病情嚴重程度、左心房內徑、臨床用藥及心血管危險因素(高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙)等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 入選的68例患者據病情個體化選用抗血小板、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑或血管緊張素轉化酶抑制劑、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、低分子肝素等藥物。患者在房顫發作時給予胺碘酮轉復或者電復律并維持竇性心律，續用胺碘酮(商品名：可達龍，杭州賽諾菲安萬特民主制藥有限公司生產，200 mg/片)：200 mg/次，3 次/d，第 2 周改為 200 mg/次，2次/d，從第 3周開始維持量 200 mg/次，1次/d。治療組給予瑞舒伐他汀鈣(商品名：托妥，南京正大天晴制藥有限公司生產，10 mg/片)20 mg/d，對照組給予瑞舒伐他汀鈣10 mg/d。

1.3 隨訪和觀察指標 隨訪1年。每1個月電話或門診隨訪1次，如有心律失常癥狀，立即來醫院行心電圖或者動態心電圖檢查，每2個月檢查肝功能、甲狀腺功能，如果患者轉氨酶異常于正常值3倍以上、甲狀腺功能明顯異常或者出現嚴重消化道不良反應，則退出本研究。檢查患者治療前、后第1、6、12個月C反應蛋白(CRP)水平(酶聯免疫吸附試驗法測定，正常參考值0～8 mg/L);測定治療前及治療12個月后血脂[總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)]、左心房前后徑(LAD)、左心室射血分數(LVEF);觀察轉復后竇性心律維持率、陣發性房顫的再發率、轉為持續性房顫的發生率。

1.4 療效評定 顯效：1年內房顫未再發作;有效：雖有發作，但持續時間明顯縮短或發作次數較治療前明顯減少＞50%;無效：達不到上述標準，或轉為持續性房顫。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件分析，所有計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間差異比較用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血脂、左心房內徑、左心室射血分數 兩組治療前后血脂比較差異有統計學意義。兩組治療前后左心房前后徑、左心室射血分數差異無統計學意義(見表1)。

2.2 CRP水平 治療組在啟動治療后各時間段的CRP水平均顯著低于對照組，且明顯低于治療前。

2.3 治療的有效性 兩組患者治療12個月后顯示：治療組總有效率91.18%，其中25例(73.53%)為完全控制，對照組總有效率79.41%，其中15例(44.12%)為完全控制，治療組較對照組竇性心律維持率高，兩組對比差異有統計學意義，治療組陣發性房顫的再發率、轉為持續性房顫的發生率均較對照組低(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組治療前后血脂、左心房前后徑、左心室射血分數比較(±s)

表1 兩組治療前后血脂、左心房前后徑、左心室射血分數比較(±s)

注：與治療前比較#P＜0.05;與對照組比較※P＜0.05

對照組(n=34)各項指標 治療組(n=34)治療前 治療后 治療前 治療后TC(mmol/L) 7.48±1.29 3.19±0.76#※ 7.42±1.34 4.36±0.81#0.55±0.04 0.56±0.05 0.55±0.05 0.56±0.04 LDL-C(mmol/L) 5.02±1.13 1.50±0.24#※ 4.98±1.22 2.11±0.22#HDL-C(mmol/L) 0.88±0.23 1.36±0.21#※ 0.92±0.19 1.09±0.23#TG(mmol/L) 2.72±0.57 1.09±0.42#※ 2.67±0.60 1.53±0.51#LAD(mm) 36.28±3.91 35.19±3.95 36.17±4.01 35.23±3.91 LVEF(%)

表2 兩組各時間段CRP水平比較(mmol/L)

表3 兩組療效比較(例，%)

2.4 兩組不良反應情況比較 兩組均有肝轉氨酶、甲狀腺功能輕度升高各2例，未影響繼續治療，未發現肌痛、肌張力下降、甲狀腺功能消化道嚴重不適等不良反應出現。

3 討論

房顫對臨床的危害主要是增加缺血性腦卒中的危險，房顫患者與非房顫比較，腦卒中的發生率增加5倍，病死率增加2倍[5]。陣發性房顫雖有其自限性，但隨著時間推移常演變為持續性房顫和永久性房顫，可增加缺血性腦卒中、心源性死亡發生率，故臨床對房顫的防治研究，有重要的意義。房顫的發生機制十分復雜，至今尚不清楚，目前認為與心房的電重構和心房肌的結構重構有關，心房結構重構是房顫發生和維持的重要基礎。研究發現：炎癥、氧化應激、腎素-血管緊張素-醛固酮系統過度激活、自主神經功能異常及各類生長因子功能異常表達等，是導致房顫發生的基質[6]，易于房顫的誘發和維持。國外學者Aviles等大規模、前瞻性的研究發現CRP水平不僅和房顫的發生有關，而且CRP的升高可以作為預測患者未來發生房顫的獨立因素[7]。

他汀類藥物是目前臨床上應用最廣泛的調脂藥物，顯著降低冠心病發病率、心血管病死亡率乃至全因死亡率，隨著臨床的廣泛應用及基礎研究的深入，其獨立于調脂外的作用逐漸被認識[8]，發現他汀類藥物還具有減少房顫發生、發展和復發的作用，其作用機制可能與抑制炎癥、改善內皮功能、抗氧化、抗血小板聚集、穩定動脈粥樣斑塊、減少心房肌的結構重構和電重構、改善心臟自主神經功能等作用有關，構成了他汀類藥物治療房顫的作用基礎，使其在心血管病防治方面的地位也日益受到重視。

目前他汀類藥物在冠心病中的應用已達成共識，而冠心病和房顫有共同的危險因素：高齡、肥胖、代謝綜合征、高血壓、高血脂、糖尿病等，這提示兩者存在密切的關系。2010年哈佛大學發表了冠狀動脈疾患患者服用他汀類藥物新發房顫的研究報告[9]：收集了1995～2004年65歲以上因急性心肌梗死或冠狀動脈血運重建入院的29088例患者，既往及住院期間無房顫發作，隨訪3～10年，出院1個月內開始服用他汀類藥物的患者1年、5年、10年房顫的發生率分別為10%、32.6%、51.2%，顯著低于未服用他汀類藥物患者的12.9%、38.3%、58%。證明：他汀類藥物能減少冠心病患者新發房顫的發生率[9]。石偉等[10]對他汀類藥物治療房顫隨機對照試驗進行Meta分析，結果顯示：他汀類藥物可減少房顫復發率和轉化為持續性房顫的發生率。

本研究提示：瑞舒伐他汀20 mg組竇性心律維持率明顯高于10 mg組，差異有統計學意義(P＜0.05)，證明了瑞舒伐他汀強化治療冠心病并發房顫患者，能夠更快速抑制炎癥反應，顯著降低CRP水平，并呈量效相關性，劑量越大，作用越顯著，可以提高房顫的轉復率，減少房顫復發、進展。在隨訪期內，未發現瑞舒伐他汀對冠心病并陣發性房顫患者的左心房大小及左心室射血分數存在改善，可能受樣本數量、隨訪方法的局限性、隨訪時間不夠長、部分患者發作房顫時無癥狀等因素影響，可能會導致本研究結果出現一定的偏差，而且是回顧性研究，難免存在局限性，需要更長時間、更大樣本的前瞻性隨機雙盲對照試驗來進一步證實療效。

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[10]石偉，劉增長，蘇立，殷躍輝.他汀類藥物治療心房顫動隨機對照試驗的 Meta分析.中國循證醫學雜志，2009，9(5)：570-573.