單硝酸異山梨酯片對稱及非對稱性給藥對冠心病心絞痛心肌缺血總負荷影響80例臨床觀察

王飛 鐘菁蕓

冠心病心絞痛是目前臨床常見疾病，臨床上分為穩定性心絞痛和不穩定性心絞痛，穩定性心絞痛是由于勞力引起心肌耗氧量增加，而病變的冠狀動脈不能及時調整和增加血流量，從而引起可逆性心肌缺血，但不引起心肌壞死，這是由于心肌供氧與耗氧之間暫時失去平衡而發生心肌缺血的臨床癥狀，是在一定條件下冠狀動脈所供應的血液和氧不能滿足心肌需氧的結果[1]。本研究旨在觀察穩定性心絞痛患者中，對稱性應用單硝酸異山梨酯片、非對稱性應用單硝酸異山梨酯片二種方式給藥后，對比觀察治療前后心絞痛發作程度變化，同時觀察心肌缺血總負荷(包括有癥狀和無癥狀心肌缺血)變化，以期對臨床合理使用硝酸酯類藥物治療穩定性心絞痛有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例均為我院2009年1月起至2011年8月門診及住院患者80例，采用隨機方法分為二組，對稱性給藥組40例，男28例，女12例，年齡45～74歲。非對稱性給藥組40例，男21例，女19例，年齡48～72歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 臨床診斷標準 入選病例均符合全國第七版內科學教材冠心病、穩定性心絞痛診斷，作為診斷標準。

1.2.2 排除標準 不穩定性心絞痛;心肌梗死后心絞痛;心絞痛合并低血壓;心絞痛合并嚴重心動過緩(心率＜55次/min);心絞痛合并心動過速(心率＞120次/min);心絞痛合并高血壓;心絞痛合并糖尿病;硝酸酯類過敏。

1.3 用藥方法

1.3.1 對稱性給藥組 以山東魯南制藥廠提供的單硝酸異山梨酯片治療。早5：00～6：00 20 mg，下午17～18 點20 mg。服藥期間堅持口服琥珀酸美托洛爾47.5 mg、阿司匹林100 mg、辛伐他汀20 mg。4周為1療程。

1.3.2 非對稱性給藥組 以山東魯南制藥廠提供的單硝酸異山梨酯片治療。根據患者發病時間，第1次10 mg，7 h后20 mg。服藥期間堅持口服琥珀酸美托洛爾47.5 mg、阿司匹林100 mg、辛伐他汀20 mg。4周為1療程。

1.3.3 觀察指標 觀察心絞痛發作頻率，持續時間，動態心電圖觀察心肌缺血總負荷時間。

1.4 療效標準

1.4.1 冠心病心絞痛療效標準 ①顯效：癥狀消失或者基本消失。②有效：癥狀減輕＞50%。③無效：癥狀基本與治療前基本相同。

1.4.2 動態心電圖療效標準 ①顯效：心肌缺血總負荷時間減少＞75%。②有效：心肌缺血總負荷時間減少＞50%。③無效：心肌缺血總負荷時間減少＜50%。(注：療效標準以心肌缺血總負荷時間為主)

1.5 統計學方法 療效觀察采用百分比，數據以均數±標準差(±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2統計分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀、心絞痛改善療效比較(見表1、表2)表1中兩組治療前后臨床癥狀、心絞痛改善療效比較，非對稱給藥組療效明顯好于對稱給藥組(P＜0.01)。

表2中兩組治療前后心絞痛發作持續時間比較，兩組心絞痛發作時間均明顯減少，組間比較存在顯著差異(P＜0.01)。

2.2 兩組治療前后動態心電圖觀察心肌缺血總負荷時間比較(見表3)

兩組治療前后動態心電圖觀察比較，兩組治療后心肌缺血總負荷時間均明顯減少，非對稱給藥組明顯優于對稱給藥組，存在顯著差異(P＜0.01)。

表1 兩組治療前后臨床癥狀改善比較(例，%)

表2 兩組治療前后心絞痛發作持續時間比較(± s，min)

表2 兩組治療前后心絞痛發作持續時間比較(± s，min)

注：與治療前相比 *P＜0.05 ＊＊P＜0.01;對稱組與非對稱組比較 P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后對稱給藥組 40 2.53±2.02 1.33±1.06*非對稱給藥組 40 2.96±1.98 0.38±0.18＊＊

表3 兩組治療前后心肌缺血總負荷時間比較(± s，min)

表3 兩組治療前后心肌缺血總負荷時間比較(± s，min)

注：與治療前相比*P＜0.05＊＊P＜0.05;對稱組與非對稱組比較P＜0.01

組別 例數 治療前 治療后對稱給藥組 40 15.36±5.02 8.63±4.25*非對稱給藥組 40 14.96±6.98 3.24±1.24＊＊

3 討論

冠心病穩定性心絞痛是慢性缺血性心臟病主要臨床表現，往往存在冠狀動脈粥樣硬化，較嚴重的固定狹窄，當心肌需氧增加，狹窄的冠脈不足以提供足夠的氧合血流，就引起心肌缺血[2]。臨床表現胸悶、心前區不適感、呼吸困難。同時大于75%患者存在無癥狀心肌缺血。92%缺血性發作伴有心率增加＞10次/min。目前藥物治療以硝酸酯類、β-受體阻滯劑、阿司匹林、他汀類藥物為主，必要時加用鈣離子拮抗劑。其中硝酸酯類主要通過舒張冠狀動脈、降低心臟前、后負荷、降低氧需求量，促進血流重新分布，增加缺血區氧供，改善大動脈的順應性，同時抑制血小板聚集、抑制白細胞黏附于血管內皮、降低血管內皮細胞的氧化張力、抗LDL脂蛋白的氧化作用。短效硝酸酯類主要用于終止心絞痛發作，長效硝酸酯類主要用于預防心絞痛發作，適用于慢性長期治療。目前主要的長效硝酸酯類為單硝酸異山梨酯片。硝酸酯類藥物在臨床應用中，最主要的問題是如何解決硝酸酯類藥物耐藥。目前在臨床工作中仍有許多內科醫生，在冠心病心絞痛治療中，常規對稱性應用單硝酸異山梨酯片，很容易出現硝酸酯類藥物耐藥，如果硝酸酯類在血液中維持恒定濃度，持續24 h即發生耐藥，將無明顯擴張冠脈作用，不能控制心絞痛發作，因此如何合理應用硝酸酯類治療心絞痛是非常重要的。目前在臨床治療中采用非對稱性給藥或偏心性給藥方式，解決耐藥問題。本研究觀察結果表明，對于冠心病穩定性心絞痛患者非對稱性應用單硝酸異山梨酯片后，心絞痛癥狀，心絞痛發作持續時間及心肌缺血總負荷明顯優于對稱性給藥。同時發現單硝酸異山梨酯非對稱性給藥劑量30 mg/d療效優于對稱性給藥40 mg/d，可減少患者用藥量。因此在冠心病穩定性心絞痛臨床治療中，非對稱性應用硝酸酯類，既解決硝酸酯類藥物耐藥問題，又減少硝酸酯類藥物用量，為臨床合理應用硝酸酯類治療穩定性心絞痛提供有力證據。

[1]胡大一.心血管內科學.人民軍醫出版社，2012：126.

[2]胡大一.心血管內科學.人民衛生出版社，2009：283.