前臂背掌側手術入路內固定治療尺橈骨雙骨折

陳宣煌 陳仙英

尺橈骨雙骨折閉合整復后易再移位，且前臂旋轉功能獨特，因此對復位及功能恢復的要求要高于其他四肢骨，接骨板內固定成為尺橈骨骨干骨折治療的金標準[1]。傳統尺橈骨骨折接骨板內固定手術多均采用背側雙切口入路，存在易損傷骨間背側神經、切口間皮瓣寬度不易掌握等困難。2008年10月至2010年12月，我們對86例尺、橈骨骨干雙骨折患者分別采用前臂背、掌側手術入路，切開復位接骨板內固定，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例，男54例，女32例，年齡13～66歲，平均(32±5)歲。均為創傷閉合性骨折，右側45例，左側41例。尺骨遠段骨折12例，中段63例，近段骨折11例。橈骨遠段骨折12例，中段骨折45例，近段骨折29例。入院后患者均攝尺橈骨全長X線正側位片，包括患肢肘關節及腕關節，以免遺漏上述兩關節合并傷。受傷后4 h～10 d手術。

圖1 術前正側位X片

1.2 治療方法 上止血帶，常規消毒鋪巾。尺骨選用背側手術，橈骨均采用掌側入路。以骨折端為中心，先取尺骨尺背側切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、沿尺側腕屈肌與尺側腕伸肌間隙分離，將骨折端復位后，放置接骨板，鉆孔、測深、攻絲，擰入適長螺釘固定，再取橈骨橈掌側肱橈肌與旋前圓肌間隙作縱行切口進入，向外側牽開橈神經淺支及血管，顯露橈骨骨折端，直視下復位、接骨板固定。圍手術期常規預防感染治療，術后均未加外固定，早期開始患肢肘腕關節功能鍛煉和前臂旋轉功能鍛煉。

2 結果

前臂背掌側手術入路易于操作，術后均X線攝片示骨折斷端復位，對位對線滿意，內固定位置良好，切口邊緣皮膚血運好(圖1-4)。切口均Ⅰ/甲愈合，86例均獲隨訪，時間8～18個月，平均(12±4)個月。按照Anderson LD等的療效評價標準：優74例，良10例，可2例，差0例，優良率率為97.7%，無切口感染、皮瓣壞死、神經血管損傷及前臂筋膜間室綜合征等并發癥的發生。

圖4 尺骨背側切口

圖2 術后正側位X片

圖3 橈骨掌側切口

3 討論

由于尺橈骨干是近遠側復合關節的組成部分，尺橈骨之間的關系對肘腕關節的伸屈及前臂的旋轉功能十分重要。前臂骨折后，骨間膜的攣縮，骨折端形成的骨性阻擋，上、下尺橈關節的紊亂以及尺、橈骨上下骨折段本身的旋轉或成角畸形，除影響旋轉功能外，還或能造成肘或腕關節的功能障礙。因此，治療上要求達到解剖復位、堅強內固定及早期功能鍛煉。

尺橈骨雙骨折手術時，一般要求兩個獨立的切口分別顯露尺骨和橈骨，切口間要保持足夠寬的皮膚橋。尺骨全長位于皮下，因此尺骨入路相對簡單，背側入路可以直接暴露而不損傷其他組織結構。橈神經深支又稱骨間背側神經，與橈骨關系密切，橈骨骨折背側入路手術后出現該神經損傷者屢見不鮮[2]，表現為術后前臂、腕部、各手指及拇指的全部伸肌無力或麻痹。橈骨下段骨折的手術又因橈側伸腕短肌和拇長展肌、拇短伸肌等肌腱的干擾，導致置板上釘困難;若追求背側雙切口間皮瓣足夠的距離，又常常切口偏橈側誤切橈神經淺支。因此，針對橈骨骨折，選擇一個安全的手術入路至關重要。采取掌側入路，手術操作及內固定物均可遠離橈神經深支，對橈神經分支的損傷機會小，且術中不必顯露出神經，避免了術中分離神經而導致的不必要的醫源性神經損傷。特別對橈骨上段骨折有明顯的優勢，對骨折段大致在同一節段的雙骨折病例，采用尺骨背側及橈骨掌側切口尤其適合。

尺骨用沿尺骨嵴偏前或偏后縱切口，皮膚切口均位于肌肉上而不是直接在骨嵴上[3]。橈骨掌側入路時應該注意肱橈肌深面的橈神經淺支及橈動脈，可以向橈側牽開并保護好以免損傷。由于對骨折端骨膜的剝離，對血運造成一定破壞，可引起骨折延遲愈合，甚至不愈合，術中應注意對骨膜的保護[4]。盡量避免損傷骨間膜，靈活應用克氏針、復位鉗臨時固定，使骨折端及碎骨塊解剖復位。確認尺橈骨間無游離碎骨塊存在，以防止發生尺橈骨交叉愈合及骨橋形成。術中盡量減少創傷，減少切開或不切開肌肉，認真止血，關閉傷口時不縫合筋膜，必要時置引流片引流積血。此外骨折后組織水腫，加之接骨板占據軟組織容積大，皮膚縫合張力大時，應注意作皮下游離，無張力縫合，避免術后手術切口皮膚裂開或壞死。我們在手術中還發現，橈骨干骨折，接骨板放在掌側更易操作，掌側切口愈合后瘢痕較背側不明顯。

[1]Müller M，Allg?wer M，Schneider R，et al.Manual of Internal Fixation：Techniques recommended by the AO/ASIF Group.Berlin：Spring，1997.

[2]Stayo PC，Lee MJ.The forearm complex：anatomy，biomechanics and clinical considerations.J Hand Ther，2006，19(2)：137-144.

[3]G.D.Giebel，Ch.Meyer，J.Koebke et al.Arterial supply of forearm bones and its importance for the operative treatment of fractures.Surg Radiol Anat，1997，19：149-153.

[4]Kucukkaya M，Kabukcuoglu Y，Tezer M，et al.The application of open intramedullary fixation in the treatment of paediatric radial and ulnar shaft.Orthop Trauma，2002，16：340-344.