兒童肱骨遠端全骺分離的診療體會

白長友 金智勇 紀樹青 李光友 宋慶偉 王玉琨

兒童肱骨遠端全骺分離(Salter-Harris骨骺損傷)是臨床上并不少見的小兒骨科疾病，占兒童全身各部位骨骺損傷的2.4%，占肘部損傷的1.2%［1］。好發人群為7歲以下兒童。由于兒童肱骨遠端骨骺X線不顯影，所以極易被誤診和誤治，極容易影響患兒的正常生長發育［2］。因此對本病的早期診斷和治療十分重要。筆者對我院收治的46例肱骨遠端全骺分離的患兒臨床診療資料進行總結、分析，以期為該病臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月至2011年10月收治46例肱骨遠端全骺分離患兒，男28例，女18例;年齡1～9歲，平均年齡3.4歲。主要癥狀表現為肘關節疼痛、腫脹、活動不利、屈伸受限等。臨床確診為Salter-HarrisⅠ型24例，Salter-HarrisⅡ型22例。受傷原因包括:跌、摔傷、車禍、砸傷、扭傷、打架等。就診時間為傷后1～15 d，平均3.8 d。所有患者均經過X線片檢查，確診為肱骨遠端全骺分離。

1.2 方法 所有患兒均進行麻醉后，進行肘外側小切口手術治療。具體操作為醫生一手握住患兒前臂遠段向上用力，另一手深入骨折處軟組織后，置于骨折近端前側，使骨折復位，此時需注意，力道要掌握適度，因為力度太輕，骨折處難以復位;力道太重易造成生理性損傷。另一醫生要配合握住患兒肱骨干上段適度向下用力對抗牽引，糾正骨折重疊移位。此時，還需檢查骨折端的前側與外側，確保完全復位。完全復位后，將患肢肘關節屈曲90°，前臂旋向前位，交叉打入克氏針2枚固定，針尾折彎剪斷后留置皮外，沖洗并縫合切口，石膏托固定4周。術后注意感染及并發癥的出現，若出現則服用適量抗生素，防止感染。術后1周～3個月注意隨訪觀察，X線片復查，約3～6周可去除石膏、拔除克氏針，并視恢復情況進行適度的功能鍛煉和運動。

1.3 療效評定［3，4］優:肘關節屈伸受限10°以內，肘內翻5°以內;良:肘關節屈伸受限11°～20°，肘內翻 6°～ 10°;中:肘關節屈伸受限21°～ 30°，肘內翻11°～ 15°;差:肘關節屈伸受限30°以上，肘內翻在15°以上。

2 結果

2.1 療效評定 Salter-HarrisⅠ型中，優18例，良5例，優良率占95.8%;Salter-HarrisⅡ型中，優16例，良4例，優良率占90.9%。見表1。

2.2 WOMAC骨關節炎指數評分 在術后6個月后，所有患兒進行關節疼痛、關節僵硬及關節日常功能的有效率及評分測定。見表2。

表1 術后療效評定結果 例(%)

表2 WOMAC骨關節炎指數評分 例(%)

2.3 安全性分析結果 5個月～2年隨訪，46例患兒中，無炎性反應及并發癥的出現。

3 討論

兒童肱骨遠端全骺分離(Salter-Harris骨骺損傷)主要發生于嬰幼兒期，由于好發人群的特殊性，攝X線確診存在一定的困難和難度，所以易出現漏診或誤診情況，對于患者的健康和發育造成一定的威脅。Salter-Harris骨骺損傷的發病特點為:多數骨折遠端向后偏內移，并向前旋轉，該病理特點與肱骨內、外髁骨折等癥較為相似［5］。因此需要加強Salter-Harris骨骺損傷的認識、診斷與治療。由于嬰幼兒沒有發育成熟，所以關節骨化中心情況較為復雜，臨床醫生應熟悉各年齡段骨化中心的不同情況，類似病癥的病理特點及與該病的區分及鑒別點，才能正確無誤判斷患兒肘關節的損傷病征。此外，筆者認為臨床檢查應充分重視肘后三角關系、肱骨小頭與橈骨近端的對應關系;肱骨遠端與尺橈骨近端的對應關系，尺骨近端與橈骨近端的對應關系，可在一定程度上減少誤診率。

CR、MR等先進技術手段已越來越多地應用于兒童關節創傷的檢查中［6］。上述技術手段可有效、準確地顯示關節周圍軟組織以及軟骨的損傷情況，大大降低了關節損傷的誤診率。但常規X線檢查仍然是兒童肘關節創傷的首選檢查方法。因為其同時具備安全有效、方便快速、且成本較低等特點。本研究采用攝X線片進行診斷，無誤診情況出現。

Salter-Harris骨骺損傷的典型X線表現為肱骨干與尺橈骨打破正常的對應關系。尺橈骨連同肱骨小頭骨骺及干骺端的骨折塊一起向同一方向移位，橈骨干的縱軸線仍通過肱骨小頭骨骺中心。其與肘關節脫位最重要的區別為:全骺分離時，橈骨小頭與肱骨小頭的關系，不論在正位或側位X線片上，都是相對應在一直線上，而肘關節脫位兩者不是對應在一條直線上。掌握該原則，則大大提高診斷的準確性。此外，還需要注意區分肱骨遠端全骨骺分離與單純外髁骨骺骨折的區別。其鑒別要點為前者肱骨干和尺橈骨的對應關系被破壞，尺橈骨一同向同一方向移位，橈骨縱軸線仍通過肱骨小頭骨骺中心;而后者三骨對位關系不變，只發生肱骨小頭骨骺向外下方的翻轉移位［7］。

在手術中，應注意合理判斷選擇切口位置。目前認為，肘內側切口可能會一定程度地影響術后早期肘關節活動，且有可能形成粘連［8］。而肘外側切口能夠避免上述不足及局限性，可有效防止術后肘關節腫脹、疼痛及功能障礙。此外，還可有效預防肘內翻畸形，為患兒生長發育帶來不利。手術還需要充分考慮患者的特殊性，盡可能選用對骨骺損傷小的細克氏針固定。手術手法應該謹慎，不能蠻力復位，應根據具體情況，控制手法的力度，以防加重肘關節周圍組織和神經的損傷。嬰幼兒時期是生長發育的重要階段，由于肘部的解剖結構和生理特點較為復雜，因而一旦發生創傷或病變，需要及時、有效得進行處理和治療，否則極易可能發生并發癥，甚至給患兒留下嚴重后遺癥，如骨髓炎、骨化性肌炎、骨梗死、神經損傷及肘內、外翻畸形等［9］。

本研究中的46例患兒在接受手術治療后，情況良好，肘部關節腫脹及疼痛得到緩解，前臂、手部無異常狀況，腕關節、掌關節、指關節活動自如，屈伸正常。術后攝X線片，發現骨折對線良好，對位正常。且術后患者無傷口感染情況，無并發癥出現。術后4周所有患者攝X線片，發現愈合較好，有骨痂長出。拔除克氏針。此外，患者的屈伸運動及肘關節的功能得一定程度的恢復，繼續加強功能訓練，5個月～2年隨訪，發現無異常狀況，肘關節恢復正常。

總之，要充分了解兒童肘關節的復雜的解剖特點，依據X線準確判斷損傷類型，術中注意手法的力度，術后注意觀察，預防并發癥及炎癥反應。充分培訓患者及家屬進行功能訓練和日常適度的鍛煉，盡可能提高療效，減輕患者的痛苦。

1 張向麗.兒童肘關節輕微骨折X線平片分析.中國全科醫學，2010，13:2285-2288.

2 Kathy B，Unni GN，Frederik FT，et al.Magnetic resonance imaging of clinically suspected Salter-Harris I fracture of the distal fibula.Injury，2010，41:852-856.

3 陳后平，劉敏，羅啟成.兒童肱骨遠端骨骺分離的臨床診治研究.中華婦幼臨床醫學雜志，2009，5:26-28.

4 Ingo S.Derivation of separation laws for cohesive models in the course of ductile fracture.Engineering Fracture Mechanics，2009，76:1450-1459.

5 汪國平.小兒肱骨遠端全骨骺分離5例誤診分析.臨床誤診誤治，2009，22:45-46.

6 Edgard-Rosa G，LaunayF，Glard Y，etal.Fractures-décollements épiphysaires de type Salter II de l’extrémité distale du fémur chez l’adolescent:nouvelle proposition thérapeutique(étude préliminaire).Revue de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l'Appareil Moteur，2008，94:546-551.

7 Vaziri MR，Salimi M，Mashayekhi M.A new calibration method for ductile fracture models as chip separation criteria in machining.Simulation Modelling Practice and Theory，2010，18:1286-1296.

8 Mekkaoui MJ，Sekkach N，Bazeli A，et al.Fracture-décollement épiphysaire de la clavicule proximale revêtant l’aspect d’une luxation sterno-claviculaire antérieure.Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique，2011，97:339-342.

9 Ajmi Q，Khan A.An unusual case of combined Ogden 3 B and Salter Harris 4 fractures of the proximal tibia in an adolescent male.Injury Extra，2011，42:169.