中等量高血壓腦出血外科治療方法選擇

賀文選 楊利軍 趙金龍

高血壓腦出血是臨床常見急癥之一，外科手術作為主要治療手段，臨床療效是肯定的，但在手術方式的選擇上臨床意見不一致，尤其是對中等量高血壓腦出血的外科處理。盡管采用大骨瓣開顱血腫清除術可及時清除血腫，并可同時去除骨瓣以積極充分減壓［1］，但其是否可明顯有效提高外科療效，降低臨床死亡率，改善臨床預后尚存在較大爭議。我們回顧性分析本院121例中等量高血壓腦出血患者的臨床資料。依據患者顱內血腫量，設計個體化手術方案，系統地觀察78例采用小骨窗開顱血腫清除術治療的患者，并與同期43例采用大骨窗開顱血腫清除及去骨瓣減壓術治療的患者臨床療效進行比較，為中

等量高血壓腦出血的外科治療方法選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000至2009年本院共收治中等量高血壓腦出血患者121例，所有患者均經頭顱CT確診，出血量按多田公式計算，出血量30～60 ml。隨機分為小骨窗開顱術組(78例)和大骨瓣開顱術組(43例)。采用Scandinavian中風量表對2組患者性別比、年齡、出血部位和出血量、術前GCS評分進行測定，差異無統計學意義(P＞0.05)，2組患者臨床資料均衡，具有可比性。見表1。

表1 2組術前一般資料比較

1.2 手術方法 所有患者均在發病后早期(＜24 h)接受手術治療。小骨窗開顱術組:根據頭顱CT軸位掃描最大血腫層長徑和血腫層厚度值，設定骨窗范圍:骨窗大小=最大血腫層長徑的1/2×血腫層厚的3/5。骨窗大小一般為:(4.0～5.0)cm×(4.0～5.0)cm。大骨瓣開顱術組:常規額顳骨瓣，骨窗大小一般(8.0～10.0)cm×(10.0～12.0)cm。硬腦膜呈放射狀或D形切開，常規清除血腫后血腫腔引流，減壓縫合。血腫破入腦室時在血腫清除后放置腦室引流管。

1.3 評價指標 (1)手術時間;(2)術中輸血量;(3)血腫清除滿意率;(4)病死率;(5)術后并發癥;(6)預后。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術時間和術中輸血量比較 小骨窗開顱術組的手術時間和術中輸血量與大骨瓣開顱術組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 2組手術時間、術中輸血量、血腫清除滿意率、病死率及病發癥比較 術后即刻復查頭顱CT，計算術后殘余血腫量與術前血腫量的比值(≤20%為滿意)。住院期間患者死亡27例，住院期間并發癥主要包括再出血、消化道出血、呼吸道感染、電解質紊亂等，術后3個月時按GOS評分進行預后判定。小骨窗開顱術組的血腫清除滿意率、死亡率、術后并發癥和預后與大骨瓣開顱術組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2～5。

表22組手術時間和術中輸血量比較±s

表22組手術時間和術中輸血量比較±s

注:與大骨瓣開顱術組比較，*P＜0.05

組別 手術時間(min) 術中輸血量(ml)小骨窗開顱術組(n=78) 70±15* 200±33*大骨瓣開顱術組(n=43)150±30 600±66

表3 2組血腫清除滿意率、病死率比較 例(%)

表42組術后并發癥比較 例(%)

表5 2組患者預后比較 例(%)

3 討論

高血壓腦出血是一種嚴重危害人類健康的常見病和多發病。治療方法包括手術治療與非手術治療，一般認為，出血量30 ml以上的基底節區腦出血應盡早(＜24 h)實施手術治療［2］。

高血壓腦出血手術治療的目的主要在于清除血腫，降低顱壓，使受壓的神經元有恢復的可能性，防止和減輕腦出血以后的一系列繼發性的病理變化，打破危及生命的惡性循環［3，4］。以最小的醫療創傷達到最大的治療效果是外科手術中遵循的一個重要原則和發展趨勢。在中等量高血壓腦出血的手術治療中，如何以盡可能小的外科創傷達到最有效地清除腦內血腫，迅速降低顱內壓的目的，仍是高血壓腦出血外科治療中重點關注的問題。

本研究結果表明，在中等量高血壓腦出血患者的手術方式中，小骨窗開顱血腫清除術與大骨瓣開顱血腫清除及去骨瓣減壓術比較，在血腫清除程度、術后并發癥發生率、死亡率和早期預后(3個月)方面并無顯著差異。

我們在治療中體會到以往采用的大骨瓣開顱血腫清除術治療腦出血，雖然術野清晰，血腫腔暴露充分，血腫較易清除，但其開顱創傷較大，手術時間長，易出現皮層創口過大，腦組織易受到過度牽拉和暴露等損害，術后易出現腦水腫加重和應激性損害加重，如消化道出血、高熱和各種感染等，其臨床療效并未明顯優于小骨窗手術組，但在手術時間、出血和輸血以及手術費用等方面均明顯高于小骨窗手術組。另外，我們認為高血壓腦出血多表現為血腫周邊局限性腦水腫，與外傷性顱內血腫、腦挫裂傷合并廣泛性腦水腫不同，故如能在發生嚴重腦水腫前及時清除顱內血腫，多可達到理想的顱內減壓效果，而不必刻意要求大骨窗開顱外減壓手術，即便術前已經發生一側腦疝的患者，小骨窗開顱術也可達到理想的手術效果［5］。

通過CT定位，在高血壓腦出血患者術前就可對顱內血腫量進行充分估計，設計與血腫量相關的個體化手術方法，使骨窗大小能充分滿足直視清除血腫的需要。作者根據臨床經驗摸索骨窗與血腫大小關系的簡易公式，以此設計和實施小骨窗開顱血腫清除術取得較為滿意臨床療效，其開顱時間短，組織創傷小，腦損害輕，失血量少，并且血腫清除亦較容易，不僅縮短了手術和麻醉時間，而且減輕了手術對腦組織和機體內環境的破壞，為患者術后平穩過渡和早期恢復創造有利條件。

綜上所述，小骨窗開顱術與大骨瓣開顱術比較，手術時間短，出血少，花費較低，但整體療效并無明顯優勢。臨床上需綜合考慮患者病情，患者家屬承受能力，醫院硬件水平及技術條件等因素選擇手術方式。

1 吳承遠主編.臨床神經外科學.第1版.北京:人民衛和出版社，2001.530-531.

2 辛東，李希福.高血壓腦出血外科手術探討.中國實用醫藥，2009，4:100-101.

3 黃凌峰.骨瓣開顱與小骨窗開顱術治療高血壓腦出血療效比較.現代醫院，2009，9:38-39.

4 齊心，李震，陳鵬，等.小骨窗手術治療高血壓腦出血，2010，32:2680-2681.

5 易勇，淡冰，陳犇.超早期小骨窗開顱治療基底節區高血壓腦出血.臨床誤診誤治，2010，23:763-764.