無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭臨床分析

李站領(lǐng) 李艷靜 徐東波

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以呼吸道氣流受限且不完全可逆為主要特征的嚴(yán)重呼吸道疾病，臨床上常因反復(fù)呼吸道感染、呼吸肌疲勞等出現(xiàn)慢性Ⅱ型呼吸衰竭急性加重，甚至?xí)霈F(xiàn)嗜睡、昏迷以致休克而危及患者生命。COPD急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭的早期，痰液引流問題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是主要原因，是應(yīng)用無創(chuàng)壓通氣(NPPV)的最佳時(shí)機(jī)［1］。但在臨床使用過程中有一部分患者治療效果不滿意，而被迫采取有創(chuàng)通氣方法。我科對(duì)COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者58例，臨床上在控制感染、氧療、解痙化痰暢通氣道、支持對(duì)癥等綜合治療基礎(chǔ)上加用BIPAP雙水平無創(chuàng)正壓通氣輔助患者自主呼吸，臨床療效令人滿意，減少或避免了氣管插管，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧我院2007年6月至2011年8月收治住院的COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者58例，其中男35例，女23例;年齡55～79歲，平均年齡(60.0±4.2)歲;根據(jù)臨床表現(xiàn)，胸片或肺CT、心電圖、動(dòng)脈血?dú)狻⒎喂δ艿染C合判斷，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年頒布的《慢性阻塞性肺病診治指南》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，動(dòng)脈血?dú)夥治鼍_(dá)到Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在海平面大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)低于8 kPa(60 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PaCO2)高于6.65 kPa(50 mm Hg)均無肺大泡、氣胸、嚴(yán)重意識(shí)障礙等機(jī)械通氣禁忌證。

1.2 方法 患者均在入院后給予常規(guī)治療，包括吸氧、抗感染、擴(kuò)張支氣管、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持及糾正水、電解質(zhì)紊亂等綜合治療，在此治療基礎(chǔ)上同時(shí)使用BIPAP呼吸機(jī)(美國(guó)偉康公司生產(chǎn)，BiPAP Synchrony S/T～30型)治療，設(shè)專人負(fù)責(zé)。患者取半臥位，床頭抬高30°～45°，給予合適的口/鼻面罩選用工作模式S/T，吸氣壓力(IPAP)為10～18 cm H2O，呼氣壓力(EPAP)為4～6 cm H2O，呼吸頻率12～18次/min，口/鼻面罩旁孔給氧，氧流量3～10 L/min，以盡快改善缺氧，使SpO2維持在90%以上。對(duì)意識(shí)障礙患者開始給予口鼻面罩通氣，待神志轉(zhuǎn)清、病情穩(wěn)定后改為鼻面罩通氣。調(diào)整壓力時(shí)均從小開始，逐漸增加氣道壓力至患者感覺舒適為止，并隨時(shí)注意檢查患者面罩有無漏氣現(xiàn)象。心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征包括呼吸頻率、心率、血壓及輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)、有無人機(jī)對(duì)抗情況和神志的改變;動(dòng)態(tài)觀察上機(jī)前、上機(jī)后30 min、2 h及每日動(dòng)脈血?dú)庾兓Ｈ? h動(dòng)脈血?dú)鉄o效甚至意識(shí)障礙加重，除外人、機(jī)等技術(shù)影響因素則及時(shí)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.3 療效判定 觀察記錄無創(chuàng)通氣治療前和治療3 d后精神狀態(tài)、心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后心率、呼吸頻率、血?dú)夥治霰容^ 經(jīng)BIPAP治療2 h～3 d后，有效53例(91.4%)，無效5例(8.6%)，4例最后氣管插管改為有創(chuàng)通氣后2例痊愈，2例死于多器官衰竭，1例自動(dòng)出院。58例患者治療前后呼吸頻率、心率及動(dòng)脈血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)治療前后有所改善(P＜0.01)。見表1。

表1 治療前后心率、呼吸頻率、血?dú)夥治霰容^n=58，±s

表1 治療前后心率、呼吸頻率、血?dú)夥治霰容^n=58，±s

時(shí)間 呼吸頻率(次/min)心率(次/min) pH值 PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 29.4±2.2 116±4 7.19±0.25 51.6±2.6 75±4治療后 18.5±1.6 84±4 7.39±0.03 75.3±4.1 47±3 P值治療前

2.2 不良反應(yīng) 出現(xiàn)胃腸脹氣8例(13.8%)，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀很快消失。鼻梁皮膚受損4例(6.9%)，加用額墊和防壓貼膜等措施后，面部壓傷好，未見其他不良反應(yīng)。

3 討論

無創(chuàng)呼吸機(jī)以使用方便、無須氣管插管或切開、并發(fā)癥少、可間歇使用等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床，已成為公認(rèn)的治療AECOPD早期的重要手段。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所證實(shí)，無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)對(duì)COPD合并呼吸衰竭救治療效肯定、可靠，目前已被推薦為治療COPD合并呼吸衰竭的一線治療方法［3］。BIPAP呼吸機(jī)一方面通過提供一個(gè)較高的吸氣正壓(IPAP)，克服呼吸道阻力，起吸氣輔助作用，增加潮氣量;另一方面通過呼氣壓(EPAP)，拮抗內(nèi)源性PEEP，減少呼吸功耗，改善氧合，從而達(dá)到糾正缺氧及二氧化碳潴留，治療COPD呼吸衰竭［4，5］的目的。但NPPV的操作是否規(guī)范直接關(guān)系到NPPV 的成敗，經(jīng)常是“沒用好”，而不是“不好用”［6］。

本組58例患者中有53例避免了氣管插管、切開等有創(chuàng)機(jī)械通氣方式而病情好轉(zhuǎn)。我們的體會(huì)是，在強(qiáng)調(diào)積極控制炎癥，氧療、白蛋白、鮮血漿交替靜脈點(diǎn)滴加強(qiáng)支持治療等綜合治療的基礎(chǔ)上，一定要掌握應(yīng)用指征，血流動(dòng)力學(xué)要穩(wěn)定且無鼻部疾患和面部創(chuàng)傷;患者要有正常的咳嗽、吞咽反射，因NPPV治療過程中，痰液引流主要依靠患者的自主咳嗽來實(shí)現(xiàn)，咳嗽能力較差的患者，可由于痰液阻塞不利于肺部感染控制，同時(shí)也影響通氣效果，容易導(dǎo)致NPPV的失敗［7］。因此鼓勵(lì)患者一旦有痰及時(shí)拆除面罩后咳出，以保持呼吸道通暢，不能因應(yīng)用呼吸機(jī)而影響排痰。

應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)前必須做好耐心細(xì)致的解釋工作，向患者解釋NPPV可以減輕呼吸困難，幫助康復(fù)等，并教會(huì)患者規(guī)律的放松呼吸，有利于人機(jī)協(xié)調(diào)。告知患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，盡量用鼻呼吸，避免張口呼吸，減輕或避免腹脹;教會(huì)患者和家屬呼吸機(jī)連接和緊急情況下(咳嗽、咳痰或嘔吐)拆除面罩的方法;患者會(huì)出現(xiàn)恐懼和抵觸的心理，取得患者的信任和配合是無創(chuàng)通氣治療的關(guān)鍵。有研究表明在戴機(jī)前對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的解釋能提高戴機(jī)的成功率［8］。強(qiáng)調(diào)無創(chuàng)呼吸機(jī)需要持續(xù)應(yīng)用，尤其治療初期，中間暫停的時(shí)間不能超過15 min。

無創(chuàng)通氣治療的成功與否，人機(jī)同步是關(guān)鍵。COPD患者對(duì)人機(jī)同步性比較敏感，良好的人機(jī)同步，患者不僅會(huì)很舒適，更重要的是能產(chǎn)生很好的通氣效果。如人機(jī)同步不良，患者則感覺不舒適，血氧飽和度(SpO2)下降，其原因往往和患者過度緊張，備用呼吸頻率設(shè)置過高，面罩漏氣量太大有關(guān)。因此同步性的好壞不僅直接影響到患者是否能接受呼吸機(jī)治療，而且影響到治療效果，需嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查找人機(jī)對(duì)抗的原因，及時(shí)處理。本組病例中曾有6例患者呼吸機(jī)治療初期因面罩漏氣，患者恐懼、煩躁、血氧下降，及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以糾正后，患者情緒逐漸穩(wěn)定，呼吸機(jī)耐受，通氣改善。

通氣參數(shù)的設(shè)置強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式，呼吸頻率:12～18次/min，初始 IPAP從8～10 cm H2O，EPAP從4 cm H2O開始，待患者適應(yīng)、耐受后再逐漸上調(diào)到滿意的水平，一般使經(jīng)皮SpO2達(dá)到90%以上。上機(jī)的2 h內(nèi)要有醫(yī)護(hù)人員在患者床頭，讓患者有安全感，增加對(duì)治療的信心;同時(shí)和患者有很好的交流，了解患者的切身感受，達(dá)到既能使患者可以忍受又達(dá)到治療目的。

應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、主觀感受、人機(jī)協(xié)調(diào)性、呼吸頻率、心率、經(jīng)皮SpO2等，若患者突然出現(xiàn)煩躁、發(fā)紺加重、呼吸淺快、心率加快、血氧飽和度驟降等，提示無效通氣不耐受，應(yīng)想到人機(jī)對(duì)抗，非故意漏氣量是否加大，可檢查固定帶的松緊程度，面罩與面部連接的密閉性，呼吸管道有無破損、管道連接處有無脫開等。如系面罩漏氣可能與面罩位置不當(dāng)、固定帶過松、氣道峰壓過高和面罩與患者臉型不適合等因素有關(guān)。及時(shí)調(diào)整面罩的位置、在兼顧舒適度的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加固定帶的拉力及降低通氣壓力可減少或消除漏氣。

文獻(xiàn)［9］報(bào)道對(duì)于中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH值 ＜7.35)及有呼吸困難表現(xiàn)(輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率＞25次/min)的AECOPD患者，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究均提示，與常規(guī)治療比較NPPV對(duì)此類患者的療效最為顯著。本組58例病例中有10例患者上機(jī)前化驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，pH值7.0～7.2(＜7.25)，呼吸機(jī)治療2 h后患者動(dòng)脈血?dú)釶aO2上升，PCO2下降，意識(shí)轉(zhuǎn)清，效果好。因此臨床上對(duì)嚴(yán)重高碳酸性呼吸衰竭(pH值＜7.25)COPD患者，并非是NPPV治療的禁忌證，在使用NPPV經(jīng)驗(yàn)豐富、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下仍可考慮使用。總之，NPPV在AECOPD合并呼吸衰竭早期應(yīng)用，能減輕呼吸疲勞，較快糾正缺氧和二氧化碳潴留，療效確切，無明顯不良反應(yīng)，但醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范操作，注意細(xì)節(jié)處理，才能達(dá)到最大效果。

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2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30:8-10.

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