385例PICC置管患者相關(guān)并發(fā)癥原因分析及護理對策

林鶴 林鹿 馬淑英

[摘要] 目的 探討引起經(jīng)周圍靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管患者并發(fā)癥的原因及相關(guān)護理對策。 方法 選擇2007年5月～2010年5月筆者所在科室收治的行PICC置管患者385例，對其中發(fā)生并發(fā)癥的26例患者的詳細觀察記錄資料進行分析，找出發(fā)生并發(fā)癥的原因，并給予相應(yīng)的護理對策。 結(jié)果 發(fā)生并發(fā)癥的26例PICC置管患者中，有靜脈炎12例，導(dǎo)管阻塞3例，導(dǎo)管相關(guān)性感染2例，穿刺點滲血1例，血栓形成2例，導(dǎo)管斷裂（體外）3例，導(dǎo)管脫出1例，穿刺點皮膚過敏2例。經(jīng)相應(yīng)護理后，有22例導(dǎo)管成功留置，4例拔除。 結(jié)論 經(jīng)臨床觀察總結(jié)，PICC留置期間所引起的多數(shù)并發(fā)癥都有規(guī)律可循，通過醫(yī)護人員與患者的共同重視，可極大程度地降低其發(fā)生率及損害程度。

[關(guān)鍵詞] 中心靜脈置管；并發(fā)癥；原因分析；護理對策

[中圖分類號] R473.6???[文獻標(biāo)識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2012）15-134-03

Complications of reason analysis and care strategy of 385 cases of PICC patients

LIN?He1??LIN?Lu2??MA?Shuying1

1.Internal Medicine of Jilin Cancer Hospital,Changchun 130012,China;2.Large Two Treatment Area of Jilin Electric Power Hospital,Changchun 130022,China

[Abstract] Objective To investigate the reason and care strategy of PICC complications in 385 patients. Methods Selecting 385 patients who were treated in Jilin cancer hospital and used PICC from May 2007 to May 2010.To analyze the detail observation data of 26 patients who occurred complications,and to found out the reason. Results 12 cases were phlebitis,3 cases were catheter obstruction,2 cases were catheter-related infections, 1 case was puncture site bled,2 cases were thrombosis,3 cases were catheter fracture(in vitro),1 case was catheter prolapse and 2 cases were puncture point of skin allergies.After the appropriate care,22 cases were successful in catheter indwelling,4 cases were extubation. Conclusion By clinical observation summary,it have a pattern that the majority complications during PICC indwelling.Through the joint attention of the medical staff and patients,it can greatly reduce the incidence and extent of damage.

[Key words] PICC;Complication;Reason analysis;Care strategy

經(jīng)周圍靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripheral vein central catheter，PICC）為長期輸液的腫瘤患者提供了一條有效的治療途徑，它具有很多優(yōu)點，但也有一些并發(fā)癥，在使用過程中密切觀察，及時有效地發(fā)現(xiàn)和處理相應(yīng)的并發(fā)癥，認真加以保護，才能保證導(dǎo)管的正常使用，減輕患者的痛苦。通過對PICC置管患者并發(fā)癥的原因分析，給予了相應(yīng)的護理措施，規(guī)范了醫(yī)護人員對PICC置管后日常護理的操作行為，減少了因并發(fā)癥導(dǎo)致的拔管例數(shù)，加強了質(zhì)量監(jiān)控，提高了護理質(zhì)量。現(xiàn)對筆者所在科室2007年5月～2010年5月行PICC置管的385例患者26例發(fā)生并發(fā)癥的原因進行回顧性分析及相應(yīng)護理對策，現(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

本組男159例，女226例。年齡9～82歲，平均（44.8±4.5歲）；胃癌患者45例，結(jié)腸癌患者69例，肺癌患者78例，淋巴瘤患者53例，乳腺癌患者112例，其他28例。采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜導(dǎo)管，規(guī)格3F及4F導(dǎo)管，均連接BD無針正壓接頭。沖封管液體分別采用0.9%氯化鈉注射液及稀釋的肝素液，使用10 mL以上注射器，采用脈沖式正壓封管。貴要靜脈326例，肘正中靜脈37例，頭臂靜脈22例，保留時間21～352 d，平均（155.7±15.2）d。

1.2?方法

對所有PICC置管患者密切觀察，記錄病情變化，對出現(xiàn)的并發(fā)癥進行總結(jié)分析，并及時采取有效的護理措施，對患者精心護理，使其損傷程度最低。

2?結(jié)果

本組中26例發(fā)生并發(fā)癥，其中靜脈炎12例，導(dǎo)管阻塞3例，導(dǎo)管相關(guān)性感染2例，穿刺點滲血1例，血栓形成2例，導(dǎo)管斷裂（體外）3例，導(dǎo)管脫出1例，穿刺點皮膚過敏2例，并發(fā)癥發(fā)生率6.7%。雖經(jīng)積極處理，因并發(fā)癥拔除導(dǎo)管4例，其中包括靜脈炎1例，導(dǎo)管堵塞1例，血栓2例；其余22例患者均成功留置。

3?原因及護理對策

3.1?靜脈炎

置管前應(yīng)向患者做好健康宣教，消除其緊張恐懼心理。提倡早期置管，避免放化療致靜脈損傷后再行置管。評估患者血管情況，根據(jù)血管粗細選擇合適型號的導(dǎo)管。貴要靜脈是PICC首選靜脈。姜珍等[1]認為穿刺時選擇在肘下兩橫指，避免直接在血管上方及肘關(guān)節(jié)處穿刺，防止了穿刺點較長時間滲血及靜脈炎的發(fā)生。避免穿刺點過低、過高，血管相對較細，引起的血管、神經(jīng)損傷及淋巴回流障礙。穿刺前預(yù)沖手套上的滑石粉，用肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，燓紅苓等[2]對60例患者進行臨床觀察發(fā)現(xiàn)使用經(jīng)肝素鹽水完全浸泡過的PICC導(dǎo)管，其兼具抗凝血和潤滑作用。減少置管時對血管內(nèi)膜的損傷，靜脈炎的發(fā)生率僅為6.6%，明顯低于未經(jīng)處理導(dǎo)管發(fā)生率的26.6%。送管動作輕柔。血管粗直的患者，送管不能過快，以每次大約0.3～0.6 cm的速度推進，使血管壁逐漸適應(yīng)導(dǎo)管[3]。置管后囑患者抬高上肢，避免過度活動，適當(dāng)熱敷，一旦發(fā)生靜脈炎應(yīng)給予積極處理，如熱敷，理療，喜療妥外用。

3.2?防止導(dǎo)管堵塞

保持PICC導(dǎo)管通暢，防止扭曲打折，置管時使導(dǎo)管尖端處于正確位置，遇有胸腔壓力增高時及時沖管。靜脈高營養(yǎng)時每4小時沖管1次，輸注高黏稠度大分子的甘露醇、脂肪乳必須先用20 mL生理鹽水進行沖管。如抽血后，應(yīng)沖洗40 mL生理鹽水以防堵管，盡量不用導(dǎo)管輸血，兩種藥物間盡量用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。

3.3?導(dǎo)管相關(guān)性感染

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好無菌防護，妥善固定，防止導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)，及時更換輸液接頭，遇輸入血液或TPN時應(yīng)立即更換。局部感染時每天用紗布換藥，必要時局部或全身使用抗菌素。每次換藥時均使用碘伏消毒劑，除利用逐漸釋放的碘，使穿刺點保持無菌外，碘伏還可在穿刺點的局部形成一層深棕色的薄痂，掩蓋導(dǎo)管入口處，防止細菌潛入導(dǎo)管旁竇道進入血液[4]。

3.4?穿刺點淤血

（1）置管前評估患者血管及凝血功能；（2）選擇合適的導(dǎo)管，穿刺點盡量避開活動最多處；（3）24 h內(nèi)置管側(cè)上肢避免過度活動；劇烈頻繁咳嗽時用手指按壓穿刺點，防止因靜脈壓過高而淤血；穿刺后24 h，應(yīng)局部換藥1次，觀察局部情況，滲血過多時及時更換敷料，在穿刺點加蓋無菌紗布，用透明敷貼固定后指壓穿刺點5～10 min，必要時砂袋壓迫止血。

3.5?血栓形成

有血栓形成史禁忌插管。選擇合適的導(dǎo)管，掌握正確的穿刺技術(shù)，送管動作輕柔，保持導(dǎo)管尖端正確位置，沖封管方法正確。這些對預(yù)防血栓起著至關(guān)重要的作用。若發(fā)生導(dǎo)管堵塞，連接輸液三通管，并抽吸使導(dǎo)管呈負壓，然后注入5 000 U/mL尿激酶2～3 mL進行負壓溶栓，保持30 min[4]。使用5%碳酸氫鈉使導(dǎo)管順利再通，若導(dǎo)管堵塞應(yīng)在6 h內(nèi)積極處理，復(fù)通幾率大[5]。

3.6?導(dǎo)管斷裂和脫出

置管后撤導(dǎo)絲及沖封管時勿使用暴力，禁止使用＜10 mL注射器沖管，不能用高壓注射器推注造影劑，沖管時發(fā)現(xiàn)有阻力時，不可用力推注。掌握正確的換藥方法，固定后應(yīng)使患者及導(dǎo)管均處于舒適位置。一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂，如在體外斷裂，可在無菌技術(shù)下修復(fù)。如在體內(nèi)斷裂，應(yīng)加壓固定導(dǎo)管，用手指壓住導(dǎo)管遠端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶，及時做X線檢查，確定導(dǎo)管位置，行介入手術(shù)取出導(dǎo)管[6]。給予積極處理，做好患者的健康宣教。對于躁動不安的患者應(yīng)采取縫合固定，加強護士業(yè)務(wù)培訓(xùn)。掌握正確的換藥方法。換藥時應(yīng)嚴(yán)格觀察記錄導(dǎo)管刻度，自上而下小心拆除原有貼膜，避免牽拉導(dǎo)管，嚴(yán)禁將體外導(dǎo)管送入體內(nèi)[7]。做好健康宣教。

3.7?穿刺點過敏

掌握正確的換藥方法，消毒劑必須待干。發(fā)現(xiàn)過敏現(xiàn)象時可采用紗布每日1次換藥。但要指導(dǎo)患者勿將導(dǎo)管脫出，嚴(yán)密觀察局部皮膚變化，如有紅腫，破潰，患者不能耐受導(dǎo)管時應(yīng)予以拔除。

4?討論

常見并發(fā)癥及原因分析如下。

4.1?靜脈炎

多數(shù)患者置管后2～10 d出現(xiàn)靜脈炎，少數(shù)患者在15 d左右出現(xiàn)。（1）PICC置管后由于血液流速及導(dǎo)管在血液內(nèi)造成異物刺激，加之患者精神緊張，致血管收縮痙攣，產(chǎn)生靜脈炎；（2）血管與導(dǎo)管型號不符；（3）穿刺時未予沖手套上的滑石粉；（4）肢體過度活動及導(dǎo)管材質(zhì)過硬有關(guān)。周雪貞等[8]認為靜脈炎的發(fā)生率與劇烈運動、穿刺次數(shù)、送管不規(guī)范成正比；導(dǎo)管遠端未到達深靜脈所導(dǎo)致藥物化學(xué)性刺激；置管前因化療，上肢及胸部接受過放療所致血管硬化或損傷，均是造成機械性靜脈炎的重要原因。

4.2?導(dǎo)管阻塞

在PICC并發(fā)癥中發(fā)生率最高，可達21.3%[9]。分為血凝性導(dǎo)管阻塞和非血凝性導(dǎo)管阻塞。原因為（1）不正確封管方法；（2）血液高凝狀態(tài)；（3）胸腔壓力大；（4）導(dǎo)管移位；（5）藥物性質(zhì)及配伍禁忌。趙文[4]指出肝素帽或可來福頭松動使血液返流后凝固；劇烈咳嗽、用力大便后使上腔靜脈壓力過高致血液返流等原因造成導(dǎo)管堵塞。

4.3?導(dǎo)管相關(guān)性感染

原因為（1）無菌操作不嚴(yán)；（2）穿刺點污染；（3）導(dǎo)管使用頻率高，導(dǎo)管接頭污染。付春華等[10]指出多數(shù)感染患者是由于插管處皮膚表面的細菌經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管腔外引起，培養(yǎng)菌大部分為葡萄球菌、白色念珠菌。外源性細菌定植是導(dǎo)管感染的主要原因[11]。另外，免疫功能與靜脈置管的感染呈負相關(guān)。即免疫功能越低感染率越高[12]。

4.4?穿刺點滲血

發(fā)生在置管后1～3 d內(nèi)，部分患者可達1周。原因為（1）穿刺針與置入導(dǎo)管型號不符；（2）穿刺困難，局部反復(fù)穿刺；（3）穿刺部位過度活動；（4）患者凝血功能異常；（5）老年患者血管硬化，彈性不好。

4.5?血栓形成

原因為（1）血液處于高凝狀態(tài)；（2）血管與導(dǎo)管型號不符；（3）穿刺時損傷血管內(nèi)膜；（4）封管技術(shù)不當(dāng)。

4.6?導(dǎo)管斷裂和脫出

有關(guān)文獻報道發(fā)生率5%～31%。斷裂原因為（1）暴力沖管；（2）導(dǎo)管固定不好；（3）換藥不當(dāng)或使用膠布纏繞導(dǎo)管；（4）使用不當(dāng)，反復(fù)夾管，接觸尖銳物品。導(dǎo)管脫出原因為（1）敷貼固定不牢固，更換貼膜手法不正確；（2）患者躁動不安；（3）患者肢體活動過度頻繁；（4）貼膜面積過小；（5）導(dǎo)管脫出體外過長時間未及時修剪導(dǎo)管。

4.7?穿刺局部皮膚過敏

原因（1）患者易于出汗；（2）過敏體質(zhì)；（3）換藥時消毒劑未待干。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-05-21）