1862份病歷質量缺陷分析

◆劉長偉 徐茂云 魏 巍 崔曉寧

劉長偉 徐茂云* 魏 巍 崔曉寧

濟南軍區總醫院 山東 濟南 250031

醫療質量是醫院的生命線，質量管理是醫院管理的核心［1］。病歷是反映疾病發生發展、診療全過程和病情轉歸的科學文書，作為醫療信息的重要載體，其在反映醫療質量方面具有十分重要的地位和作用，分析病歷能夠發現醫療活動中的一些不足。

1 資料與方法

2011年第一季度共抽查出院病歷1862份，其中內科875份，外科987份。檢查中發現的醫療質量缺陷分為規章制度落實、診療質量和醫療文書書寫3類。具體見表1，表2，表3。表格中的例數為該項缺陷發生的次數，百分比為此項缺陷占同類缺陷總數的比例。

醫療質量管理工作主要是依據考核規范監測環節質量和終末質量。環節質量檢查當場與科室進行交流，督促其進行整改。終末質量檢查采取按30%比例隨機抽取上月出院病歷，由病案專家按照醫院制定的《病歷書寫質量檢查評定標準》審核評分，質量管理科專人負責統計匯總，分析檢查中發現的問題。

2 結果分析

2.1 全員質量意識不強

全面質量管理的一個重要特點就是全員參與，從第一季度醫療質量檢測結果可以發現，出現很多低級錯誤如字跡潦草、頁碼填寫不全、各類記錄中缺少醫生簽名等，如果醫務人員態度端正、工作認真負責完全可以避免，這說明有些醫務人員的質量意識樹立的還不強。特別是一些經常出現的問題雖然在通報中反復強調，但改進的力度不大。這些與全員質量意識不強有關。

2.2 內涵質量有待提升

抽查的病歷若按照《病歷書寫質量檢查評定標準》來看問題不多，很多可以評為合格病歷。但若從內涵質量上看，還存在不少問題。一是在入院記錄方面。有46份病歷的主訴不確切，拖沓冗長，不能準確反映患者的主要癥狀及持續時間;患者“三史”及體格檢查遺漏項目的竟多達720例次。這說明部分醫務人員基本功不夠扎實，系統性思維不夠嚴密，采集病史不全面不細致。二是在首次病程記錄方面。存在病例特點不精練、診療計劃不具體等問題，說明醫生總結分析能力不強，不能從病史中提煉出主要內容，同時對患者病情判斷以及治療思路不夠清晰。三是在日常病程記錄方面存在問題較多。突出表現在患者病情演變及治療措施更改記錄不詳細或沒有記錄。如有的病程中多是“患者今日睡眠佳、飲食可，繼續當前治療”等流水賬式的內容，不能為他人提供借鑒，其中能作為病歷模版的更是少之又少。四是診療質量不高和用藥不規范。從檢查結果看，診斷不確切和診斷依據不充分的合計有99例次，陽性檢驗檢查結果未分析處理的有76例次，說明部分醫生對疾病的診斷及治療措施掌握的不夠，臨床知識欠缺。同時在合理用藥檢查中發現，部分醫生對自己給患者所使用的藥物并不熟悉，只是習慣性、想當然的用藥，或者是呆板的執行上級醫生的指示。而且所開藥品以價格高的藥品居多，給患者造成了較大的經濟負擔，也造成了醫療資源的浪費。

2.3 重科研、輕臨床的思想作祟

在當前的大環境下，醫療領域重科研、輕臨床的思想嚴重。偏重于科研水平像發表論文、著作、課題等［2］，而對于臨床實踐水平、醫療質量的參考指標卻關注較少，以致于部分醫生熱衷于著書立作、申報科研課題和科研成果，而對臨床知識學習鉆研不夠，無形中影響了醫療質量。

表1 1862份出院病歷規章制度缺陷

表2 1862份出院病歷診療質量缺陷

表3 1862份出院病歷醫療文書書寫缺陷

2.4 人力資源管理存在缺陷

為順應發展步伐，醫院住院樓進行了擴建，使得患者住院環境大為改善。同時，醫院新聘用了一定數量的臨床、護理人員，但少數科室對自身情況判斷不足，擴編后人手依然不足，導致醫生產生“職業枯竭”［3］，為醫療質量缺陷埋下了安全隱患。

3 對策研究

3.1 加強醫療質量教育培訓

把醫療質量教育貫穿于日常醫療工作中，通過院周會、住院總醫師會、科室交班會等，進行醫療質量管理知識宣傳教育。對醫療質量管理的方法、手段等組織專題培訓。在醫院各類窗口、電子顯示屏以及網站宣傳醫療質量觀念的標語，使醫務人員樹立“大質量觀”的概念，加強病歷書寫規范及業務素質培訓。醫院2011年針對《病歷書寫基本規范》進行2次全院范圍的培訓，但效果不明顯。因此，醫院應建立科學化、規范化的醫療質量培訓機制。區分不同層次，分類施訓，既有全院性的病歷書寫、合理用藥等培訓，又有專科性較強的專病診療知識培訓，且對新入院的人員要重點培訓［5］。從而不斷提高各級各類人員的業務素質，夯實醫療質量持續改進的基礎。

3.2 強化各環節的質量控制

從診療流程上分析，患者疾病的診治需要經過經治醫師、主治醫師、正(副)主任醫師以至科室主任的層層把關，而一些低級錯誤的出現，說明各環節的質量控制做的還不到位，部分工作流于形式。因此要進一步明確各級醫師在醫療質量管理中的責任，建立缺陷責任連帶機制，使各級醫師真正負起責任。同時，要充分發揮科室質量控制小組的作用［4］，每周抽查科室運行病歷質量，及時發現和糾正問題，牢牢守住醫療質量的第一道防線。

3.3 建立科學的醫生評價機制

在實際工作中，醫生的晉職晉級往往根據科研成果的多少和科研論文的數量有關，而很難把醫生的工作質量和數量聯系起來，造成評價的片面性。對此醫院應建立科學的醫生評價機制，使醫療質量成為職稱評定及各種獎懲的主要依據。如采用TOPSIS法建立的臨床醫生醫療質量評價模型，可對每名醫生的工作質量、工作效率和經濟效益進行量化評價，可使各級醫生質量意識不斷提高。

［1］李玉明.某院醫療質量管理的實踐與體會［J］.中國衛生質量管理，2010，17(3):18－20.

［2］丁志明，徐向榮，徐 健.我院職稱晉升實行評分制的實踐體會［J］.中華醫院管理雜志，2011，27(3):218 －220.

［3］任桂芳，尹文強，黃冬梅，等.醫生職業枯竭現狀研究及建議［J］.中國衛生質量管理，2011，18(1):80 －82.

［4］劉長偉.醫院深化醫療質量管理的實踐［J］.中國醫院管理，2010，30(12):85 －86.

［5］李小霞，李嗣釗，趙 義，等.住院醫師綜合能力培訓的做法與體會［J］.中華醫院管理雜志，2011，27(2):151 －153.