剖宮產術后出血的危險因素及急救分析

劉義云

（自貢市貢井區婦幼保健院 婦產科，四川 自貢 643020）

產后出血是產科常見并發癥，是導致孕產婦死亡的主要原因之一[1]，隨著剖宮產在臨床的開展，剖宮產術后出血的發生率也成為導致產婦產后出血的主要原因，并且明顯高于陰道分娩[2]，因此分析剖宮產術后出血的危險因素并且進行干預對于預防及減少產后出血發生率具有重要意義。本文對我院近年來剖宮產術后出血產婦資料進行了回顧性分析，旨在探討引起剖宮產術后出血的危險因素及急救措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月—2012年6月期間我院剖宮產術后發生術后出血的產婦60例作為病例組，隨機選取同期剖宮產未發生產后出血的產婦300例作為對照組，對兩組患者病歷資料進行分析。

1.2 方法

對病歷資料進行回顧性分析，重點記錄產婦年齡、胎位、產科合并癥及并發癥、新生兒情況等。

1.3 產后出血的診斷標準

本院在剖宮產術中出血的評估是以切開子宮壁吸干凈羊水后開始計量負壓瓶內的血液量，加上術中敷料浸血量。術后出血量根據使用衛生巾數量評估。在胎兒娩出后24h之內陰道出血量≥500mL診斷為產后出血[1]。

1.4 統計學方法

由專人對資料中所得數據進行錄入處理，數據處理軟件為SPSS17.0統計學軟件，計數資料進行率的卡方檢驗，并行Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 剖宮產術后出血的單危險因素

通過資料分析可以看出，產婦高年齡、多孕產次、多流產史、低文化程度、有產科合并癥及子宮肌瘤、貧血、血小板低下、產時有宮縮抑制劑使用及多胎等因素是導致剖宮產術后發生出血的單危險因素（P＜0.05），詳見表1。

表1 剖宮產術后出血的單危險因素分析 （n）

2.2 剖宮產術后出血危險因素Logistic回歸分析

以出血量為因變量，產婦年齡、文化程度等因素為自變量，進行非條件性的Logistic多因素分析，結果顯示，產婦年齡、文化程度、產次、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、前置胎盤、子宮肌瘤與多胎是導致剖宮產術后出血的獨立危險因素（P＜0.05），詳見表2。

2.3 剖宮產術后出血原因

60例剖宮產術后出血患者，其中宮縮乏力出血者46例，占76.67%，胎盤因素出血者8例，占13.33%，子宮切口出血者3例，占5.00%，凝血功能異常者3例，占5.00%。

3 討論

產后出血的原因不外乎就是子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮切口出血及凝血功能障礙四個因素，剖宮產術后出血的原因一般也是這四個因素所致，在本文回顧分析資料中，導致剖宮產術后出血的原因仍然是宮縮乏力所致為主，占到76.67%之多，與臨床報道的情況相符[3，4]，其他因素所占比例較低，其中子宮切口因素所致出血占5.00%，不容忽視。

本組資料結果顯示，產婦高年齡、多孕產次、多流產史、低文化程度、合并有產科合并癥及子宮肌瘤、貧血、血小板低下、產時有宮縮抑制劑使用及多胎等因素是導致剖宮產術后發生出血的單危險因素，其中產婦年齡、文化程度、產次、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、前置胎盤、子宮肌瘤與多胎是導致剖宮產術后出血的獨立危險因素（P＜0.05）。分析原因，考慮高齡產婦其生理機能較年輕產婦有所下降，并且妊娠并發癥及合并癥發生率也較高，因此術后發生產后出血的幾率增加；文化程度低的產婦，其孕期檢查保健會有所忽視，合并有妊娠期合并癥的情況下重視程度不足等成為術后出血的誘因之一；經產婦容易發生剖宮產術后出血，考慮產次較多的情況下容易導致子宮肌纖維發生微小損傷，在產后收縮能力會較初產婦差，因此發生出血的幾率有所增加[5]；妊娠期合并高血壓疾病如合并有先兆子癇等情況下患者凝血功能會發生變化，產后容易發生凝血功能紊亂，并且為了能有效控制血壓需要使用硫酸鎂等藥物，進而拮抗鈣離子的釋放影響宮縮，成為產后出血的主要影響因素[6]；前置胎盤與胎盤早剝均是導致完全產后出血的主要疾病，并且在剖宮產術中和術后胎盤剝離面容易發生血竇及聚集凝血塊，創面血管收縮能力較差，影響子宮收縮[7]。妊娠合并子宮肌瘤臨床并不少見，較小的子宮肌瘤一般對妊娠不會發生明顯影響，但是≥3cm的子宮肌瘤術中進行剔除術后創面出血會明顯增加，而不進行剔除子宮肌瘤也會影響子宮肌纖維的收縮能力，因此一般認為≥3cm的子宮肌瘤是導致術后出血的另一個主要原因[8]。多胎妊娠產婦，由于在孕期隨著胎兒的生長發育子宮肌纖維被拉長，在分娩后其收腹能力會明顯減弱，并且在多胎妊娠的情況下，產科合并癥發生率也會明顯增加[9]。

產后出血是導致產婦死亡的主要原因之一，因此合理及時的處理與產婦的預后有明顯相關性，針對剖宮產術后出血的預防及急救，筆者在工作中體會主要有以下幾點：①積極改善產科合并癥及并發癥。對于合并有貧血、血小板低下等情況者，術前可能性糾正患者貧血，對有前置胎盤、胎盤早剝等容易發生術中及術后出血產婦，應在術前備好血液。②合理嫻熟的手術技巧。剖宮產術中要注意切口位置的合理選擇，盡可能避開動脈較為豐富的位置，剝離胎盤后要注意擦拭干凈宮腔防止發生胎膜胎盤殘留，縫合子宮肌層的過程中要縫線間距合適，過緊則可能導致缺血，過松會出血，并且宮角位置縫合極為重要，否則可能成為術后出血的主要部位，本院3例術后子宮切口出血患者即為子宮縫合原因所致。術后如發生創面出血不止等情況要及時根據情況進行宮腔填塞等處理，處理無效的情況下可以采取B-lynch等縫合法縫合子宮，多能起到有效止血作用[10]。③合理使用縮宮素。對于術前有使用縮宮素抑制劑、胎盤早剝、多胎等容易發生術后子宮收縮能力差的患者，術后要備好米索前列醇、麥角等強力宮縮劑在胎兒娩出后及時進行靜脈用藥或宮壁肌注，以增強子宮收縮能力減少出血。④術中及術后密切觀察子宮收縮及陰道出血情況。在術中術者要密切觀察子宮收縮能力，如收縮能力差的情況下應先使用溫生理鹽水熱敷、按摩等措施處理，并且觀察宮縮是否有改善，不要急于縫合腹腔，在確定子宮收縮能力正常后再縫合腹腔，對有術后發生出血的高危因素患者術后要縮短觀察陰道出血的時間，一般在10min左右觀察1次，當術后2h后出血量未見明顯異常的情況下可適當延長觀察間隔時間。

表2 剖宮產術后出血的單危險因素Logistic回歸分析

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：205-208.

[2]應豪，段濤.剖宮產與產后出血[J].實用婦產科雜志，2011，27（3）：165-167.

[3]朱寧，樊平，竇娜，等.624例剖宮產術后出血及相關因素分析[J].軍醫進修學院學報，2011，32（5）：473-474.

[4]姜旭珍，黃靈燕，黃偉.2401例剖宮產的產后出血情況分析[J].浙江預防醫學，2011，23（2）：63-64.

[5]陳靜.經產婦產后出血與分娩方式的相關性分析[J].吉林醫學，2012，33（5）：1023-1024.

[6]吳京芳.重度子癇前期產后出血138例分析[J].中國社區醫師：醫學專業半月刊，2009，11（19）：86-97.

[7]曾玉華，諶論華，王琦，等.剖宮產產后出血的原因及高危因素分析[J].川北醫學院學報，2010，25（6）：534-536.

[8]李雪，肖小敏.剖宮產產后出血的高危因素分析[J].中國婦幼保健，2010，25（6）：749-751.

[9]任曉玲，孔渝菡，王繼紅，等.超敏C-反應蛋白和白細胞等指標與代謝綜合征的關系[J].中國老年學雜志，2011，31（17）：3221-3222.

[10]孫曉莉.血改良B-lynch縫扎術在剖宮產時及產后出血中的應用[J].四川醫學，2011，32（3）：1414-1415.