腰硬聯合麻醉在經皮腎鏡鈥激光碎石術中的效果觀察

黃 慶 檀文好 黎必萬

廣西壯族自治區欽州市第二人民醫院麻醉科，廣西欽州 535000

腰硬聯合麻醉在經皮腎鏡鈥激光碎石術中的效果觀察

黃 慶 檀文好 黎必萬

廣西壯族自治區欽州市第二人民醫院麻醉科，廣西欽州 535000

目的探討分析腰硬聯合麻醉在經皮腎鏡鈥激光碎石術中的麻醉效果。方法選擇經皮腎鏡鈥激光碎石術的患者176例，隨機分為腰硬聯合麻醉組和連續硬膜外麻醉組各88例。觀察比較兩組的麻醉藥用量、麻醉鎮痛效果、平均起效時間、骶神經阻滯完善率等。結果腰硬聯合麻醉組的麻醉用藥量少、麻醉鎮痛效果好、起效時間短、骶神經阻滯完善率高、麻醉效果好，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論腰硬聯合麻醉應用于經皮腎鏡鈥激光碎石術中操作簡便、起效迅速且麻醉效果好，可廣泛用于臨床。

腰硬聯合麻醉；經皮腎鏡鈥激光碎石術；連續硬膜外麻醉

經皮腎鏡鈥激光碎石術（PCNL）是目前廣泛應用于治療腎結石和輸尿管結石的一種新型微創手術，具有高效安全、創傷小、定位準確、并發癥少及術后恢復快等優點[1]。術中可采用不同的麻醉方法，如全憑靜脈麻醉（TIVA）、腰-硬聯合麻醉（CSEA）、連續硬膜外麻醉（CEA）等。筆者所在醫院選取2007年12月～2010年8月采用經皮腎鏡鈥激光碎石術的患者176例，其中腰硬聯合麻醉88例，連續硬膜外麻醉88例，觀察比較兩組的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年12月～2010年8月筆者所在醫院收治的腎結石、輸尿管結石患者176例，隨機分為CSEA組和CEA組各88例。CSEA組中男40例，女48例；年齡30～61歲；體重46～78 kg，平均（56.30±6.23）kg。CEA組男 39例，女 49例；年齡33～60歲；體重40～80 kg，平均（58.30±7.21）kg。兩組患者均為ASAⅠ-Ⅱ級，無心、肺疾病。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較（P＞0.05），差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法

手術前30 min對患者肌注0.1 g苯巴比妥鈉、0.5 mg阿托品。進入手術室后開放靜脈通道，麻醉前輸入300～500 mL賀斯，監測BP、RR、HR等。CSEA組采用針內針單點穿刺法施行腰硬聯合麻醉[2]，即患者側臥，于T11～L2或T12～L1椎間隙間行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后將針芯退出，于L2～3或L3～4間隙將25 G腰穿針從硬膜外針里穿進去，看到腦脊液流出后，于15～25 s內迅速注入1.5 mL 0.75%鹽酸布比卡因注射液（蕪湖康奇制藥有限公司，H34020931）。退出細腰穿刺針，向頭側置硬膜外導管3～4 cm。患者平臥后，于硬膜外腔分次追加0.375%比卡因5～10 mL，調整麻醉阻滯平面T6～S1。CEA組在T11～L2或T12～L1椎間隙間行硬膜外穿刺，向頭端置硬膜外導管3～4 cm，患者平臥后，給予試驗量局麻藥，無腰麻現象出現則分次給藥，總量為25～30 mL。兩組患者手術中均采取鼻導管吸氧器，使血SpO2維持在95%以上。

1.3 碎石方法

麻醉阻滯平面達到手術要求后，將輸尿管導管插入患者尿道并經尿道引出體外，使患者俯臥，建立經皮腎鏡取石通道。將輸尿管硬鏡經通道導入，找到結石后接通鈥激光光纖，將光纖對準結石進行粉碎，利用高壓脈沖水流將碎石沖洗出，較大的結石用手術鉗夾出。將輸尿管內輸尿管導管拔除，順行插入1根雙J管和1根腎造瘺管。腎造瘺管于3～5 d后拔出，雙J管于1月后拔出。

1.4 觀察指標

觀察兩組在麻醉起效時間、用藥量、骶神經阻滯完善率、鎮痛效果等方面的差異。其中鎮痛效果評定分為三級[3]：優：手術過程無痛，血壓、呼吸等均正常；良：手術中微痛及不適，血壓、心率等有波動；差：疼痛厲害，輔助鎮痛、鎮靜措施無效，無法完成手術。

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS 17.0進行統計學分析，計量資料用（±s）的形式表示，采用t檢驗，計數資料用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

CSEA組在麻醉鎮痛效果、麻醉起效時間、麻醉用藥量、骶神經阻滯完善率等方面均顯著優于CEA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉情況比較

3 討論

經皮腎鏡鈥激光碎石術（PCNL）具有碎石效果好、創傷小、并發癥少，住院時間短等優點，是微創治療上尿路結石的一種高效、安全的方法。但是根據腎區和輸尿管上段的神經分布來看，該手術對麻醉的要求非常高。因為腎交感神經和腎上腺素的交感神經分別來自T10～L2脊神經和T5～L1脊神經，二者的副交感神經來自迷走神經分支，輸尿管交感神經支配與腎區相同，迷走神經分布于輸尿管的上中段，下段由骶神經的副交感神經支配。因此手術時既要充分阻滯骶神經，又要減少碎石時腎臟和腎蒂的牽拉反應，對麻醉阻滯范圍要求較廣。CSEA能達到此要求，它將脊麻與硬膜外麻醉合二為一，既發揮了脊麻效果確切、起效迅速、局麻藥用量小的優點，又可通過硬膜外麻醉任意延長麻醉時間，控制麻醉平面。

腰硬聯合麻醉不僅大大提高了經皮腎鏡鈥激光碎石術的成功率，而且避免了術后頭痛的發生：一方面手術中使用的一次性25 G腰穿針細且針孔小，使腦脊液回流減慢；另一方面針頭為筆尖式，可以縱向分開硬背膜纖維，減少對硬脊膜的損傷、腦脊液外流少從而避免頭疼[4]。同時腰硬聯合麻醉骶神經阻滯完善，減少了輸尿管導管插入患者尿道的疼痛不適。

本資料的研究結果表明腰硬聯合麻醉是PCNL較好的麻醉方法，其操作簡單、麻醉起效時間短、用藥量少、骶神經阻滯完善、效果確切，而且可以避免術后不良反應的發生，為患者減輕了痛苦，值得在臨床廣泛應用。

[1]羅遠國，李洪，曾軍，等.經皮腎鏡鈥激光碎石術中不良反應的分析及麻醉管理 [J].重慶醫學，2008，37（17）：1911-1915.

[2]王玲春，李影，李軍.腰硬聯合麻醉技術的發展及相關進展[J].醫學研究雜志，2011，40（7）：153-156.

[3]朱建華，孔敏．腰-硬聯合麻醉在經皮腎鏡鈥激光碎石中麻醉效果觀察[J].臨床和實驗醫學雜志，2011，10（12）：937-938.

[4]楊玲，鄭立民.腰-硬聯合麻醉和連續硬膜外麻醉在經皮腎鏡鈥激光碎石術中麻醉效果的比較[J].河北醫學，2008，14（4）：386-388.

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