構建我國老年長期護理保險制度①

劉金濤，陳樹文

(1.大連職業技術學院，遼寧 大連 116000;2.大連理工大學，遼寧 大連 116029)

老年長期護理保險制度是指一個國家或地區按照保險原則為解決老年人護理問題而籌集、分配和使用老年護理保險基金的制度。與養老退休金從經濟上保障老年人的生活不同，護理保險更加傾向于老年人的身心需求。它不是以治愈疾病為目標，而是通過對老年人的身心護理，盡最大可能長久地維持和增進患者的身體功能，提高老年人的生活質量。它是居民醫療保健事業的有效籌資機制，是健全和完善社會保障體系的一種比較進步的制度，有助于保持社會安定，促進經濟增長和社會進步。

一、建立老年長期護理保險的必要性

1.老齡化進程加劇

目前，我國不僅老年人口數量規模龐大，而且人口老齡化的速度過快，特別需要指出的是，80歲以上高齡老年人口增長率快于老年人口增長率。根據預測，80歲以上高齡老人占老年人口的比重將從現在的10%上升到2050年的20%[1]。而老年人與其他年齡組的人群相比，是各種疾病高發、健康最脆弱的人群。據我國第三次衛生服務調查的結果顯示，城鎮60歲及以上老人的平均預期生存年數為16.46年，其中有5.20年為健康期，占余壽的31.59%;11.26年為非健康期，占余壽的68.41%。長期臥床與活動受限的喪失生活能力的人群主要集中在65歲以上的老年人，而老年人中的喪失生活自理能力者則占全部喪失生活自理能力者的60%，人口老齡化和高齡化伴隨而來的護理需求明顯增多[2]。

2.家庭結構改變

在大力控制人口增長政策的實施下，我國的人口結構發生了重大變化，明顯出現了家庭結構小型化的傾向。這給青年一代帶來了巨大的社會壓力和家庭壓力，因為當父母的健康情況每況愈下的時候他們分身乏術。而與之形成對比的是老年人面臨的護理需求日趨迫切，這就產生了極大的矛盾。另外，越來越多雙老人家庭和空巢家庭的出現，也給家庭護理和日常生活照顧方面帶來很大的挑戰。

3.醫療和護理費用上漲

據相關統計數據顯示，1998—2007年在職職工的醫療費總額上升了10倍，而離退休人員的醫療費總額上升了17倍多。長期護理費用隨著我國經濟的發展和長期護理的市場需求增加而不斷上漲，并已超出很多家庭的支付能力。以上海為例，老年公寓全天護理平均每人每月1 200元左右，半護980元左右。政府和醫院聯合興辦的專業護理院全天護理平均每人每月720元左右。

4.社會醫療保險水平有限

我國的醫療保險遵循的是“低水平、廣覆蓋”的原則，雖然在逐漸擴大保障范圍，但仍有相當大比例的人群，包括老年人也未被納入該制度中，很顯然他們不僅沒有普通醫療費用的保障，更得不到長期護理費用的保障。即使對于那些已經參加基本醫療保險的老人，現行的城鎮基本醫療保險明確規定不予支付特別護士和日常護理等服務性項目的費用，無法滿足人們的護理需求[3]。

二、日本的介護保險制度

1.日本介護保險的主要內容

日本的介護保險即我們所說的老年長期護理保險制度。2000年4月日本正式實施了強制型的全民參與的介護保險制度，成為其社會保障體系的一個重要組成部分。介護是指以照顧日常生活起居為基礎，為獨立生活有困難者提供幫助。其基本內涵為自立生活的支援、正常生活的實現、尊嚴及基本的人權的尊重和自己實現的援助。介護保險主要面向生活不能自理的弱勢人群，以照顧被介護者的日常生活并豐富他們的文化生活為主，其目標是提高被介護者的生活質量，最大限度地實現其人生價值。

日本總體上將參保人員分為65歲以上以及40—64歲之間兩個部分，采用不同的個人負擔比例。65歲以上人群屬于第一類被保險者，負擔護理保險費用的17%，40—64歲人群屬于第二類被保險者，負擔老年護理保險費用總數的33%，剩下的50%由國庫負擔。其中，中央政府承擔25%;都、道、府、縣負擔12.5%;市、町、村負擔12.5%。

保險給付的形式主要以提供服務為主，當被保險人需要護理服務時，首先需要向保險單位即其所在的市町村政府的有關機構提出申請，調查人會入戶調查申請者的身體情況和日常生活狀況，通過兩次審定，確定申請者享受相應級別的護理[4]。

2.日本介護保險的借鑒

在老年人的長期護理問題上，我國與日本有相似之處:老齡化及家庭結構小型化等的制度產生背景相同;都涉及到醫療及社會福利等多個部門;在文化上，兩國都重視傳統的養老功能，老年人喜歡居家護理，養老模式以居家照護為主、機構照護為輔等等。雖然目前我國的高齡少子化的程度沒有日本那么嚴重，但是不可否認的是老齡危機的壓力將會越來越大，日本成熟的介護體系和近10年的介護保險經驗，為我們提供了良好的研究范例。

三、我國老年長期護理保險的主體制度設計

我國老年護理保險制度的設計主要涉及老年護理保險經營制度、老年護理保險管理監督制度和老年護理服務提供制度三大主體制度和相關配套保障制度，具體制度結構如圖1所示。

圖1 我國老年護理保險制度結構圖

1.老年長期護理保險的經營制度

(1)籌資渠道

由于老年護理保險從險種特點、收益人群和受益標準上與養老保險和醫療保險有共同之處，通過學習借鑒國外社會保險的籌資渠道，及對我國現有社會保險籌資渠道的分析研究，結合我國現狀，筆者認為護理保險的資金籌集來源于四個方面:一是國家和地方政府財政撥款;二是企業繳付;三是個人繳付;四是醫療保險資金結余的轉移。以上渠道中，前三種為老年護理保險籌資的主要渠道，除此以外，我國現有的社會保障基金征繳已經存在著政府和企業負擔重、籌資壓力大和渠道窄等問題。各項社會保險都在努力拓寬籌資渠道。老年護理保險也可以上面三種穩定籌資渠道為主，拓寬各種籌資渠道來補充和保證老年護理保險基金的收支平衡。

(2)護理對象的界定和護理等級的劃分

護理對象的界定要解決的問題是參保對象在什么情況下可以享受到老年護理服務或得到一定的現金補貼，即確定老年護理保險的受益人是哪些人群。筆者認為，應將老年護理保險的護理對象界定為年滿65周歲及65周歲以上的人群。

對于護理等級的劃分思路有兩種:一種思路是借鑒德國老年護理保險的做法，以需要護理時間的長短作為劃分護理等級的依據。建議劃分為需要幫助和需要護理4個等級[5]。另一種思路是根據護理對象的個體衰弱程度，按照“日常活動失敗”的數量和提供護理服務的專業性來劃分護理等級。

對于每一護理等級具體應該得到哪些護理內容，本文建議由老年護理保險經營主體和老年護理服務提供主體共同設計確定。之所以這樣是因為，一方面可以避免老年護理保險經營主體為了逃避對被保險人的責任，有意減少老年護理服務的支出費用，從而降低老年護理服務水平現象的發生;另一方面也規避了老年護理服務提供主體為了獲得高效益而為護理對象提供不必要的服務，浪費護理資源的風險。

(3)保險金的給付

老年護理保險的保險金給付形式主要是護理服務。當參保人員提出護理服務申請，并通過評定后，便可選擇與護理等級相對應的護理內容。保險經營機構通過向護理服務提供機構購買服務來為護理對象提供護理服務，從而實現保險金的給付。護理對象也可由其親屬進行護理服務，這時保險機構會給予其親屬一定的貨幣補償。

2.老年長期護理保險的管理監督制度

(1)管理制度

建議將老年護理保險的管理機構設置在市級，在各市的人力資源和社會保障局中設置以下老年護理保險的相關管理部門，進行專業化管理，保證老年護理保險的有效運行。

①老年護理保險辦公室。它主要負責貫徹執行國家有關老年護理保險工作的方針政策、法律法規，研究制定全市老年護理保險保障制度改革方案，編制全市老年護理保險保障事業發展規劃和年度工作計劃并組織實施，制定本市老年護理保險的政策和規定，制定相應的管理規則。

②人力資源科。它的主要職責是統籌管理全市老年護理人員勞動力資源的開發利用和勞動就業工作，建立健全全市就業服務體系;制定老年護理人員就業的管理規劃，并進行職業資格認證;負責監督國家頒布的職業技能標準和行業標準;建立老年護理職業資格證書制度，管理全市老年護理人員職業技能鑒定機構;制定全市培訓護理學校的發展規劃;綜合管理全市老年護理人員考核、評定工作。對于每個老年護理人員要有自己的人事檔案，方便以后的統籌安排。

③資金收繳管理科。它主要負責制定全市老年護理保險基金征繳、支付、管理的政策并組織相關部門實施;對全市老年護理保險基金預決算提出審核意見;審核各用人單位每月的繳費基數和應收基金數。

④護理爭議糾紛科。制定并實施全市老年護理爭議處理制度和護理仲裁的規范、規則;負責全市老年護理爭議處理工作;實施老年護理合同管理并負責老年護理合同鑒證工作。目的是為了調節老年護理人員與被護理者的關系，提高老年護理服務提供機構的服務效率，努力完善適合中國國情的老年護理保險機制。

(2)監督制度

完善的監督制度能夠督促老年護理服務提供機構按照相應的規定，高水平高質量地為老年護理保險受益者提供他們所需的護理服務，從而使老年人能夠安享晚年。對于老年護理保險的監督，主要有以下幾個方面:

①對護理服務質量的監督。應該在全國范圍內以老年護理保險服務為中心開展調查和評估，重點審核被護理老年人及其親屬對所得到的護理服務的滿意度、護理措施的有效性和及時性以及護理機構的配備情況。另外，對護理人員的考評和監督應成為老年護理服務質量監督的重點。對于護理人員的服務質量的考核和監督不僅應注重護理動作的規范性、護理知識的專業性和護理時間的長短，而且更應該注重護理人員是否真正以護理對象為中心，實施以人為本的人性化服務。

②對老年護理保險資金的監督。對老年護理保險資金的有效監督是老年護理保險金能否順利發放的重要保障，關系到老年護理保險的運營狀況和社會穩定。與上文提到的設置老年護理保險管理機構的思路一樣，我們建議在各市的人力資源和社會保障局下設置老年護理保險資金監督科，通過對老年護理保險資金行政監督隊伍的逐步建設和完善，使其專門負責本市的老年護理保險資金的行政監督工作。另外，隨著老年護理保險經辦機構管理體制的進一步健全，管理制度和措施的不斷規范，在老年護理保險經辦機構中也要設立專門的內部監督機構，負責經辦機構內部的監督稽查工作。

在注重老年護理保險資金監督機構體系建設的同時，要加強其與財政部門、審計部門等相關部門的聯系，逐步形成以行政監督為主，與財政、審計監督以及社會監督有機結合的老年護理保險資金監督制度。

③對老年護理服務需求的監督。對老年護理服務需求的監督能夠有效避免不應得到護理的人得到了護理，而真正應該享受到老年護理服務的保險受益人卻沒有得到適合他們的護理服務的情況的發生，可以使原本就很緊張的護理資源能夠被有效地利用。對老年護理服務需求進行行之有效監督的一個重要方面就是對老年護理服務申請人資格的評定。因此，建立一個科學合理的老年護理服務申請程序就顯得尤為重要。老年護理保險管理監督機構應該建立一個老年護理服務申請評定部門來專門制定老年護理服務申請程序，并參加評定工作。之所以由老年護理保險管理監督機構來制定申請程序并參加評定，而不是由老年護理保險經營機構來制定，是因為這樣設計會有效保障老年護理保險參保對象的合法權益，對老年護理保險經營機構起到制約作用，避免老年護理保險經營機構為了逃避賠保責任或故意減少保險金的支出，而降低老年護理服務的水平。

3.老年長期護理保險的服務提供制度

(1)老年護理服務內容

總體來說，對老年護理保險的受益人提供的護理服務大致分為日常生活幫助服務、精神慰藉服務和醫療保健服務三大服務內容。日常生活幫助服務主要是幫助喪失某些生活功能的護理對象進行一些生活輔助活動，使其能夠正常地生活，這類服務內容還包括必要的家政服務，以為護理對象創造良好的生活環境。精神慰藉服務主要是通過與老年人的積極交流，組織老年人參加適合他們身體狀況的文體活動和舉辦聯誼晚會等形式，來消除老年人的孤獨感和落寞感，使老年人的內心得到呵護。這是比日常生活幫助服務更高層次的護理服務。醫療保健服務主要是護理機構派人到老年人家中進行疾病預防、醫療健康指導或進行必要的康復活動，或者使老年人在醫療保健護理機構中進行醫療康復活動。除上述三大類護理服務內容外，還建議護理服務機構根據我國老年癡呆癥患者越來越多的現狀，積極開展老年維權服務，利用法律力量幫助這些無力維權的老年人處理侵權糾紛，維護老年人的合法權益。

(2)老年護理服務的形式

按照護理的地點分類，老年護理服務可以大致分為在家護理和機構護理兩種形式。在家護理的護理對象的生活起居主要是在自己家中，偶爾去老人護理機構接受一下護理服務。家庭是建立在婚姻關系和血緣關系基礎上的，是老年人感情和精神的重要支柱，也是他們生活的重要場所。中國是個傳統的社會，有居家養老這一傳統，因此應將在家護理方式定為老年護理服務的首選。這不僅有助于增強老人的歸屬感，方便老人的日常生活，避免入住費用高昂的護理機構而節約護理對象家庭的費用支出，而且可以緩解護理機構不足的難題[6]。

四、老年長期護理保險的配套保障措施

1.建立相關法律制度

國家和各級地方政府應該根據我國老年護理保險發展的迫切需要，有計劃、有重點、有步驟地配套出臺相關的法律以及與此相匹配的其他單項條例與法規，從而形成比較完善的老年護理保險法律體系，以法律形式將老年護理保險納入社會保障體系，繼而保障我國老年護理保險制度的順利實施和老年護理保險市場的規范運行。另外，這也符合我國倡導建設法治化國家的要求，使參保對象和老年護理保險的各主體機構的權益都能受到法律的保護。

2.加大政策扶植力度

因為老年護理保險具有很強的社會保障功能，所以政府應該加強對老年護理保險經營機構、護理服務提供機構以及用人單位的優惠政策提供，通過政策的積極引導，鼓勵老年護理保險的各個參與者能夠積極支持這一新險種的發展。例如，允許老年護理保險的經營機構享受保費收入免征營業稅、利潤免征所得稅;企業為員工購買老年護理保險的保費可以作為經營費用在稅前列支;個人繳納的保費部分不征收個人所得稅，且個人獲取的護理保險金也不征收個人所得稅等稅收優惠[7]。此外，政府也可以通過建立老年護理服務準入政策，利用政策引導民間資金等社會各方資金投入到老年護理服務的行業中來，以壯大老年護理服務行業。

3.鼓勵非營利組織加入到老年護理保險事業中來

隨著護理費用標準的提高，特別是在以“預防”為主的護理保健原則下，僅僅依靠政府的福利設施和民間的護理機構顯然已經不能滿足日益增加的高齡者對各種福利的需求，而非營利性組織參與老年護理保險事業無疑是對老年護理資源的重要補充。該類組織的不贏利性，可以降低老年人的護理費用支出，特別是對因為經濟困難而無法獲得護理保險服務的老人來說，意義更加重大。而且在這類組織中的人都有好善樂施、樂于助人的好品德，因此會對老年人提供人性化的服務，為老年人排遣孤獨、充實自我，更能滿足老年人精神層面的需求。除了為老年人提供護理服務外，非營利組織還能編寫相關護理制度、護理設施以及具體服務內容的指南書籍，做好宣傳工作，以便讓社會和老人更好地了解相關護理保險制度，享受到應有的服務和照顧[8]。從中可以看出非營利組織參與的重要性，因此，應積極鼓勵非營利組織加入到老年護理保險事業中來。

4.建立強大的信息網絡系統

無論是出于對老年護理保險主體機構的考慮，還是出于對參保對象、社會大眾的考慮，都應該建立一個強大的信息網絡系統，從而使老年護理保險更加透明、護理服務更加及時有效。老年護理保險的信息網絡系統應該至少包括兩個數據庫[9]:一個是記錄參保人員和護理對象的數據庫。這個數據庫記載護理對象的基本情況、身體健康狀況、醫療歷史和保險情況等信息，有助于保險經營機構及保險監管機構對護理服務申請人的資格評定，也有助于護理服務提供機構及時準確地掌握護理對象的近況，從而使護理服務的及時性和有效性得到提高。另一個是記錄護理機構的數據庫，該數據庫記載護理機構的地點、設施配備狀況、服務人員水平以及護理機構在護理對象中的信譽水平等信息。這樣一方面護理對象需要護理服務時，可以在網上迅速查找到適合自己的護理機構，使雙方更有效率地成功匹配，另一方面也有助于社會大眾對護理機構的監督。

5.加強相關專業人才培養

老年護理保險因其特殊性，不僅需要不同層次的護理人員，也需要精通醫學知識的復合型核保賠保人員和精算人員。因此就迫切需要建立符合老年護理保險發展要求的核保賠保人員和精算人員的培訓機制，使他們盡快掌握老年護理保險的核保、理賠技術，為老年護理保險的經營管理及設定合理的保費培育必需的組織和技術條件[10]。

[1]黃成禮.北京人老年人口長期護理需求[J].衛生經濟研究，2005，(4):28.

[2]林艷.為什么在中國建立長期護理保險制度[J].2009，(15):52.

[3]張銘.老年護理保險需求影響因素研究[D].大連:大連理工大學碩士學位論文，2009.

[4]仝利民.日本護理保險制度及其對上海的啟示[D].上海:華東師范大學博士學位論文，2008.

[5]丁純，瞿黔超.德國護理保險體制綜述:歷史成因、運作特點以及改革方案[J].德國研究，2008，23(3):44.

[6]姚海明.國外老年護理保險制度及對我國的啟示[J]. 現代經濟探討，2006，(6):43－44.

[7]王華麗.長期護理保險在山西的市場調查與發展對策研究[J].經濟問題，2008，(7):128.

[8]陳競，日本護理保險制度的修訂與非營利組織的養老參與[J]. 人口學刊，2009，(2):57.

[9]余珊.日本護理保險制度對我國的借鑒與啟示[J].農村經濟與科技，2008，19(12):7.

[10]荊濤.對我國發展老年長期護理保險的探討[J].中國老年學雜志，2007，27(3):298.