椎管減壓椎弓根內固定治療腰椎管狹窄癥臨床療效評價

文新堂

慈利縣人民醫院，湖南張家界 427200

椎管減壓椎弓根內固定治療腰椎管狹窄癥臨床療效評價

文新堂

慈利縣人民醫院，湖南張家界 427200

目的探討椎管減壓椎弓根內固定治療腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法對42例腰椎管狹窄癥患者進行手術治療，行全椎板切除減壓、椎弓根內固定及椎間和后外側融合術。采用JOA下腰痛評分方法評估臨床療效，采用SF-36調查問卷評估治療前后生活質量的變化。結果優26例（61.9%），良9例（21.4%），可5例（11.9%），差2例（4.8%），優良率為83.3%。治療后患者SF-36各項分值均顯著高于治療前，差別具有統計學意義(P＜0.01)。結論對于腰椎管狹窄患者，行全椎板切除減壓，椎弓根內固定及椎間和后外側融合術，可獲得滿意療效。

腰椎管狹窄癥；減壓；內固定

腰椎管狹窄癥是由于后天性原因導致的腰椎中央管、神經根管或側隱窩狹窄，致使馬尾、神經根受壓而出現相應的臨床癥狀，后期可以出現滑脫、側凸等各種脊柱畸形。單純減壓手術可能會引起腰椎失穩或患者腰椎結構不穩定的進一步加重，本研究給予患者全椎板切除減壓、椎弓根內固定及椎間和后外側融合術治療，收到良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2005年2月～2011年2月本院住院治療有完整隨訪資料的42例腰椎管狹窄患者為研究對象，42例患者中男22例，女20例。年齡50～76歲，中位數年齡58.9歲，病程9～76個月。所有患者均符合腰椎管狹窄診斷：①患者有單側或雙側下肢麻木疼痛等典型腰椎管狹窄臨床癥狀；②經X線片、CT、MRI等影像學證實有椎管狹窄表現。42例患者中伴有腰椎滑脫24例，退行性腰椎側凸12例。其中冠心病12例，糖尿病5例，高血壓病8例。

1.2 手術方法

患者全麻后俯臥在手術架上，取脊柱后路正中切口，顯露病變節段棘突椎板關節突橫穿，置入椎弓根。經兩側椎弓根釘入釘棒，切除定位節段椎板，對兩側神經根出入管部進行減壓。切除增厚的黃韌帶，充分擴大神經根孔周圍，徹底松解受壓神經根及硬脊膜。

在后縱韌帶和椎間盤的纖維環上做左右對稱的切開，徹底清除間盤組織并刮除上下椎體的軟骨終板并打壓植骨。關節突外側緣及橫突去皮質處理，將切下的骨質修剪成顆粒狀后放置在植骨床面。

1.3 評估指標

采用JOA下腰痛評分方法評估臨床療效，采用SF-36調查問卷評估治療前后生活質量的變化。①采用中井修標準及JOA標準評估臨床療效[1]：優：患者臨床癥狀消失或基本消失，日常工作生活不受影響；良：患者仍有臨床癥狀，日常工作生活受到一定程度影響，有時輕度腰痛；可：患者日常工作生活明顯受限，腰痛更為嚴重，有時須臥床休息；差：患者喪失勞動力。②健康狀況調查問卷(SF-36)為國際上最為常用的生命質量評估量表之一，包含精神健康和軀體健康兩方面，共有 8個分量表，36個條目，分數越高，表示患者生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，當 P＜0.0 5時，差異具有統計學意義。

2 結果

本組患者手術均順利完成，手術時間為 2～6（3.55±0.96）h，術中失血量為190～620(330.87±32.76)mL。所有患者隨訪時間為7～19（13.1±2.8）個月，療效評估患者優 26 例（61.9%），良 9 例（21.4%），可5例（11.9%），差2例（4.8%），優良率為83.3%。治療后末次隨訪患者SF-36各項分值均顯著高于治療前，差別具有統計學意義(P＜0.01)。詳見表 1。

3 討論

腰椎管狹窄癥的病因復雜，常見有退行性變、骨性增生、軟組增生以及椎體間位置的改變（滑脫）等因素，因此治療難度大。大部分腰椎管狹窄癥患者經過系統的保守治療癥狀可好轉，因此只有當患者疼痛、活動受限等臨床癥狀加重，有影像學資料的支持以及系統的保守治療無效后才考慮進行手術治療。

本組患者行全椎板切除減壓、椎弓根內固定及椎間和后外側融合術治療措施后，獲得較好的臨床獲益，優良率為83.3%，患者生活質量得到顯著提高。腰椎管狹窄癥患者后路減壓的目的主要是解除致壓因素對神經根和硬膜囊產生的壓迫，使受壓的神經根和馬尾得到充分的減壓[2]。腰椎管減壓的方式包括椎管潛行式擴大減壓術及多節段椎板開窗等，這些方式對脊柱穩定性影響相對較小，但減壓效果不理想，易殘留椎管狹窄。本組采用全椎板切除減壓，減壓充分，可有效解除神經根、馬尾的受壓，減輕臨床癥狀。在腰椎管狹窄癥減壓方式的選擇上，要保證充分減壓，不能因為過分強調腰椎穩定性而一味追求小范圍減壓，導致患者預后不良。術中應仔細檢查椎間盤、增生的黃韌帶及小關節引起的中央管、側隱窩及神經根管等，不能忽視任何神經根致壓因素。

表1 治療前后患者SF-36各項評分比較（±s）

表1 治療前后患者SF-36各項評分比較（±s）

注：與術前相比△P＜0.01

時間 日常生活相關體能 疼痛評分 職業相關體能因素 一般健康狀況 社會交往能力 精力 職業相關精神因素 精神健康術前末次隨訪23.46±3.16（50.26±5.03）△31.98±3.86（51.27±6.12）△20.17±3.04（50.26±4.97）△48.94±3.36（63.68±5.68）△32.09±3.12（51.27±5.14）△38.52±4.38（59.63±3.53）△40.86±5.26（63.06±6.13）△43.96±5.24（62.98±6.98）△

由于在給腰椎管狹窄癥患者進行后路減壓手術時，后路椎板切除會增加腰椎的不穩定性[3-4]。廣泛的椎板、小關節突及棘間韌帶等的切除可加重腰椎不穩，導致患者臨床癥狀加重，還可能引起術后頑固性腰痛，所以減壓同時必須給予有效的內固定[5]。在后路減壓的基礎上給予椎弓根釘內固定復位有利于重建脊柱的生物力學環境，短節段脊柱融合是其優點[6]，同時內固定可顯著增加融合率。復位固定也是治療腰椎滑脫的基礎，這是因為椎間失穩及重力會導致代償性軟組織及骨代償性增生，進一步加重椎管及神經根通道的狹窄。單純的椎弓根內固定容易產生斷釘、內固定松動等并發癥，在椎弓根內固定基礎上給予椎間和后外側植骨有利于骨融合，這主要是由于植骨位置離腰椎屈伸軸近，血液循環豐富。對退行性腰椎滑脫是否應該行內固定融合手術尚有爭議，但越來越多的研究證實，進行融合的患者臨床疼痛及下肢活動方面均顯著優于未進行融合治療的患者。椎弓根螺釘固定可為脊柱提供較強的剛度，使融合率顯著增加。綜上所述，對于腰椎管狹窄患者，行全椎板切除減壓，行椎弓根內固定及椎間和后外側融合術，可獲得滿意療效。

[1]Kazuhiko Satomi,Yukimi Nishu.Long-term follow-up studies of opendoor expansive laminoplasty for cervical tenoticmyelopathy[J].Spine,1994,19(5)：507-510.

[2]肖文德,胡菁,姬廣林,等.老年腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩的手術治療[J].中國老年學雜志,2009,29(7)：881-882.

[3]俞武良,陸建猛,歐陽甲,等.椎弓根內固定并后外側融合治療老年腰椎管狹窄癥[J].臨床骨科雜志,2010,13(1)：17-18.

[4]Asgarzadie F,Khoo LT.Minimally invasive operative management for lumbar spinal stenosis overview of early and long-term outcomes[J].Orthop Clin North Am,2007,38(3)：387-399.

[5]程德根,譚毅賢,李文基.椎間植骨椎弓根內固定治療腰椎退行性病變[J].解剖與臨床,2010,15(3)：176-178.

[6]郝占元,魏運棟,孔建軍,等.老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的手術治療[J].河北醫藥,2010,32(14)：1924-1925.

Clinical efficacy evaluation of surgical decompression and transpedicle internal fixation for lumbar spinal stenosis

ObjectiveTo explore the clinical effect of surgical decompression and transpedicle internal fixation for lumbar spinal stenosis.Methods42 cases with lumbar spinal stenosis underwent operation treatment,including laminectomy,transpedicle internal fixation and posterolateral fusion.Japanese Orthopedic Association (JOA)and SF-36 were used to evaluate the clinical effect and life quantity before and after treatment.ResultsThe outcomes were excellent in 26 patients(61.9%),good in 9 cases(21.4%),fair in 5 cases(11.9%),poor in 2 cases(4.8%),with total effective rate of 83.3%.Comparison with pre-treatment,all domains of SF-36 were significantly increased after treatment(P＜0.05).ConclusionLaminectomy,transpedicle internal fixation and posterolateral fusion for lumbar spinal stenosis can obtaine a satisfactory effect.

Lumbar spinal stenosis;Decompression;Internal fixation

R681

A

1672-5654（2012）07（b）-0007-02

2012-05-20）