再次剖宮產盆腹腔粘連情況臨床分析

李玉 金松敏 左馨

隨著剖宮產技術的改進，以及麻醉、輸血技術的進步和抗生素的發展，剖宮產率在不斷上升，剖宮產成為了解決難產的重要手段。然而，剖宮產手術引起的盆腹腔粘連對患者的身體健康及再次腹部手術帶來很大影響，如何降低剖宮產術后粘連程度已成為臨床醫生和學術界共同關注的重要課題。本文應用我院再次剖宮產手術臨床病例，從手術方式、腹壁切口以及再次手術間隔時間等多個方面對剖宮產術后盆腹腔粘連情況進行了對比分析，探討在哪種情況下粘連更為嚴重，以期進一步改進剖宮產手術方式，減輕術后粘連的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取2001～2011年期間在我院初次并再次行剖宮產手術的有效病例147例進行回顧性分析。本組患者年齡22～40歲，平均29.6歲;平均手術總時間為50.53 min，平均手術總出血量32.41 ml;147例新生兒全部成活，Apgar評分≥8分141例(95.92%);術后患者發生產褥病率10例(6.8%)，子宮切口愈合不良5例(3.4%)。

1.2 方法 一次剖宮產采用改良Stark剖宮產術或傳統子宮下段剖宮產術［1］，再次剖宮產手術均沿原手術疤痕切開皮膚，剔除原手術疤痕，按原手術步驟行再次剖宮產術。根據前次剖宮產的術式、腹壁切口及距再次手術間隔時間進行分組，其中改良Stark剖宮產77例，傳統子宮下段剖宮產70例;腹壁橫切口117例，腹壁縱切口30例;兩次手術時間間隔大于4年58例，2～4年76例，小于2年13例。

1.3 觀察指標 記錄患者再次剖宮產手術中盆腹腔粘連情況，并將盆腹腔粘連分為4類，即1類:無粘連;2類:輕度粘連(腹壁與腹膜粘連，腹膜與子宮粘連，部分網膜與子宮粘連，腹膜與部分網膜粘連);3～4類:重度粘連(包括膀胱與子宮粘連或網膜與子宮體廣泛粘連;膀胱與子宮嚴重粘連，且腸管與子宮粘連)［2］。

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗，P＜0.05判定為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同術式對粘連的影響 傳統子宮下段剖宮產術患者1類無粘連和2類輕度粘連發生率較高，差異具有顯著性(P＜0.05);改良stark剖宮產術患者3類重度粘連發生率較高，差異具有顯著性(P＜0.05);4類重度粘連兩組患者無顯著性差異(P ＞0.05)，見表1。

2.2 不同腹壁切口對粘連的影響 腹壁橫切口和腹壁縱切口兩組患者術后盆腹腔粘連總體上沒有顯著差異(P＞0.05)，但腹壁橫切口患者無粘連例數只有1例，腹壁縱切口患者無粘連例數有3例，差異具有顯著性(P＜0.05)，見表2。

2.3 不同時間間隔對粘連的影響 兩次剖宮產不同間隔時間對術后粘連無顯著性差異，見表3。

表1 不同術式對盆腹腔粘連的影響

表2 不同腹壁切口對盆腹腔粘連的影響

表3 不同間隔時間對再次手術盆腹腔粘連的影響

3 討論

3.1 剖宮產術式的選擇 Stark剖宮產術是1988年以色列醫生Stark創建的，該術式具有手術時間短，出血少，恢復快等優點，在臨床上廣泛應用。然而，長期臨床觀察發現，與傳統子宮下段剖宮產術相比，Stark剖宮產術因撕拉法進腹的機械性損傷，不縫合膀胱腹膜反折及腹膜會加重腹部粘連［3］。對此，臨床醫生對Stark剖宮產術進行了改進，如同時撕拉開腹直肌及腹膜，連續縫合腹膜等，稱之為改良Stark剖宮產術。本文檢驗結果顯示，改良Stark剖宮產盆腹腔粘連仍較為嚴重，特別是腹膜與子宮體廣泛粘連、膀胱與子宮嚴重粘連的病例較多。這可能是子宮切口只縫合一層，外面無臟層腹膜覆蓋，直接暴露在腹腔內，裸露的子宮創面較容易與腹膜或膀胱廣泛粘連所致。

3.2 腹壁切口的選擇 腹壁橫切口較為美觀，不宜出現腹壁疝，且拆線時間較短，患者樂于接受，近年來廣泛應用于臨床剖宮產術［4］。本文比較結果顯示，腹壁橫切口與腹壁縱切口對盆腹腔粘連總體上沒有顯著性差異，臨床上可以廣泛推廣腹壁橫切口，以發揮橫切口優點。但是，本文的結果也顯示腹壁縱切口無粘連的病例相對較多，說明腹壁縱切口對術后粘連的影響相對小一點，對有可能行再次剖宮產手術的患者宜選用腹壁縱切口。

3.3 兩次手術間隔時間 本文檢驗結果顯示，兩次手術間隔時間相比，剖宮產術后粘連無顯著差異，表明兩次手術間隔時間不同對于降低術后粘連無實質影響。然而，根據大量臨床觀察發現，兩次手術間隔3年左右最為合適，如果短期內再次懷孕，手術疤痕愈合還不牢靠，發生子宮破裂的危險較高;如果相隔時間過長，子宮疤痕已經纖維化，較脆弱，也容易被扯破。

通過本文的研究表明，剖宮產術式、腹壁切口以及兩次手術間隔時間中，對盆腹腔粘連有顯著差異的主要是剖宮產手術方法的不同?？p合腹膜的改良Stark剖宮產術后粘連仍較為嚴重，臨床實踐中需持續改進Stark剖宮產手術方法。

［1］李玉.不同剖宮產術式對再次剖宮產影響的臨床進展．中國實用醫藥，2010，35:231-232．

［2］陳俊輝.再次新式剖宮產30例臨床分析．實用醫學雜志，2002，18(5):1090-1091．

［3］于迎春，胡利文.新式剖宮產二次手術206例臨床效果觀察．現代婦產科進展，2008，17(3):233-234．

［4］劉興業，余祖新，姚舜惠，馬明鳳.99例二次剖宮產臨床分析．中國婦幼保健，2008，23(26):3675-3676．