13例瘢痕子宮并發前置胎盤的臨床分析

韋愛英

隨著剖宮產患者再次分娩的患者的增多，瘢痕子宮孕婦再次妊娠時的并發癥也逐漸顯露，其中前置胎盤是較嚴重的并發癥，而且可能并發胎盤植入常致嚴重的產科大出血，甚至威脅孕產婦的生命。本文對我院近兩年收治瘢痕子宮合并前置胎盤的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月我院共收治瘢痕子宮并發前置胎盤的病例39例，隨機抽取39例非瘢痕子宮的前置胎盤患者39例作為對照進行臨床分析。瘢痕子宮組平均33.3歲，略大于非瘢痕子宮組30.5歲，兩者差異無統計學意義，瘢痕子宮患者，既往1次剖宮產的38例，2次剖宮產史1例，據前次剖宮產最長19年，最短1年。

1.2 方法 比較兩組患者的產前住院孕周，產前住院天數、分娩孕周、產時出血量，以及胎盤植入的發生率、子宮切除率、早產率、產前出血率、術中出血量＞1000 ml率，等進行對比分析。

1.3 統計學方法 各組計數資料及率的分析采用χ2檢驗、計量資料用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組相比較瘢痕子宮組年齡、孕次略高于非瘢痕子宮組，但兩者差異沒有統計學意義。

2.2 在產前住院天數、住院孕周、分娩孕周、早產率、產前出血率等方面兩組差異沒有統計學意義。

2.3 瘢痕子宮組較非瘢痕子宮組在胎盤植入發生率、子宮切除率、術中出血量方面明顯增高，差異有統計學意義。

附表1 t檢驗結果

附表2 χ2檢驗結果

3 討論

發生胎盤植入的患者出血量均較多，子宮切除率高，瘢痕子宮組8例并發胎盤植入，7例行子宮切除術，術中平均出血量2600 ml，而未并發胎盤植入的31例患者中僅有2例切除子宮，平均出血量為524 ml，由此可以看出產前診斷胎盤植入對于術前作好充分的準備，減少術中患者出血量起著重要的作用。但實際上通過腹部B超、MRI進行胎盤植入的產前診斷確診率較低［3］。本次研究中10例患者發生胎盤植入，產前B超提示的僅4例。對于胎盤植入的診斷包括妊娠早期妊娠囊附著在子宮前壁下段;妊娠16周時胎盤內出現不規則的血管竇，膀胱壁受到侵犯或者或者胎盤組織向子宮膀胱間隙有小的凸起。但子宮壁和胎盤間缺乏無回聲間隙并不能作為可靠的診斷依據，因為普通的前置胎盤也可能看不到這個間隙。彩色多普勒還可能顯示胎盤的血竇穿過子宮肌層。胎盤植入使胎兒血中AFP直接進入母血，故其血清中AFP水平可明顯升高，可達正常對照組的2～5倍，當血清AFP升高時，除外胎兒畸形后，要考慮絨毛出血、胎盤出血和胎盤植入［1］。如果妊娠早期發現為瘢痕處妊娠，為避免分娩時發生致命性的大出血，可以考慮終止妊娠。庹閩等甲氨蝶呤子宮注射并配合中藥治療瘢痕部位妊娠20均取得成功，無一例剖腹探查［2］。

瘢痕子宮合并前置胎盤的術中處理，首先做好充分的術前準備，詳細的超聲檢查明確是否有胎盤植入的存在，且明確胎盤的位置前壁、后壁或者側壁，是否有胎盤植入的征象;備足血源;與家屬充分溝通使其對術中可能出現的情況做好思想準備;開放2個以上的靜脈通路。

最近有報道認為如果剖宮產是在宮縮發動前實施的，瘢痕大部分是在子宮下段，但是如果剖宮產是在臨產后實施的瘢痕大多數是在宮頸處，因此瘢痕子宮并發前置胎盤如果前次剖宮產是在臨產前進行的那么可能會更危險。但是本次研究中對于患者剖宮產史的記錄不夠詳盡，因此無法證明上述觀點，在今后的工作中應該更詳盡的記錄前次剖宮產的情況，對前次剖宮產是在臨產前進行的前置胎盤孕婦，產前應該做更仔細的超聲檢查，做更充分的術前準備。

剖宮產術后再次妊娠前置胎盤，胎盤植入發病風險高。因此我們更要嚴格掌握剖宮產指征，，如果發生胎盤植入，患者在分娩時可能短時間發生致命性的大出血，一定要引起產科醫生的重視，術前充分準備，詳盡的討論制定手術方案，以減少術中出血，改善患者的預后。

［1］Comstock CH.Antenatal diagnosis of placenta accreta:a review.Ultrasound Obstet Gynecol，2005，26(1):89-96.

［2］庹閩.剖宮產瘢痕部位妊娠臨床分析20例.中國醫藥指南，2009，7(12):59-60.