聚焦解決模式在慢性心力衰竭病人健康教育中的應用

慢性心力衰竭（CHF）是冠心病、高血壓性心臟病、擴張型心肌病、風濕性心臟病、先天性心臟病等多種心臟病終末期表現，是一種危害極大的終身性疾病。有資料顯示，提高慢性心力衰竭病人的護理行為是阻止病人頻繁入院、降低醫療費用并提高生活質量的有效途徑[1，2]。所以，自我護理技巧的掌握對心力衰竭病人有很大的幫助。而且病人在患病期間由于病程長、并發癥多、治療復雜，往往心理負擔較重，所以心理護理也同等重要。聚焦解決模式是在積極心理學背景下發展起來的一種充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的臨床干預模式，近年來已在國內外臨床護理領域得到了越來越多的關注[3]。本院將聚焦解決模式應用于慢性心力衰竭病人的健康教育中，取得了良好的效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我市某三級甲等醫院心內科兩病區2009年8月—2011年3月收治的100例心力衰竭病人。入選標準：①符合2002年中國心力衰竭診斷治療指南[4]，心功能分級達紐約分級Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級；②意識清楚，語言交流正常。將所有病例隨機分為兩組，實驗組50例，男30例，女20例；年齡（58.3±14.3）歲；高中及以上文化程度25例，初中及以下文化程度25例；對照組50例，男32例，女18例；年齡（57.8±14.7）歲；高中及以上文化程度22例，初中及以下文化程度28例。兩組病人年齡、性別、文化程度比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 健康教育 對照組按照常規護理內容對其進行健康教育，即入院時責任護士對其進行入院介紹；住院期間對病人進行疾病相關知識宣教、用藥注意事項和飲食等日常生活指導；出院時進行服藥、休息、飲食、體重等指導。實驗組在此基礎上采用聚焦解決模式對其進行5個步驟的健康教育。①描述問題：病人入院后由責任護士對其進行入院評估，根據個人病情制訂相應的護理計劃，并引導病人參與到自己的治療方案中來。例如病人主訴：“我總是覺得氣短，也試了很多辦法，吃了很多的藥，但是還是一點都不敢運動，整天就是躺著，我都沒信心了”。護士了解這一問題后采用聚焦解決模式的關注模式詢問：“你都采用了哪些方法，吃了哪些藥？讓我們一起看看問題在哪里？還有沒有其他的一些方法。”繼而逐步給病人講解自我護理知識的要點，并列舉一些成功病例。巧妙調動病人積極性，使其明白心力衰竭并不可怕，合理的生活方式和規律用藥，可以讓他們和正常人一樣的生活。了解病人都知曉哪些解決自身問題的方法，并肯定及鼓勵其為抗病做出的努力，增強病人的自信心。②構建具體可行的目標：責任護士和病人保持良好的護患溝通，構建每一步的護理目標。假設病人存在的護理問題逐步解決后，病人會和現在有哪些不同。例如：“假如你的氣短明顯改善了，你會和現在有什么不同？”誘使病人想象美好的結果，將其所述作為可能的前進目標，使其發揮無盡的潛能來一一實現目標。③探查例外并解決：確定護理目標后，與病人繼續探討過去是否有哪些與疾病相關的問題曾被偶然解決，并誘使其進一步思考如何能讓過去的例外再次發生。例如：“你曾經有過出現氣短自行改善的情況嗎？你當時是怎么做的？”鼓勵病人發現例外，進而找到解決問題的方向，并堅定其為這一目標實現的決心。④給予反饋：護理人員和病人一起對整個實施過程進行反饋，例如：病人由一直靜臥逐漸過渡到能下床活動，護理人員應及時稱贊，增強病人實現設定目標的信心。若成效不顯著，則應及時探查目標是否合理，尋找偏差并進行修改。⑤評價進步：幫助病人對實施健康教育后的整體效果進行評價，對于病人的進步給予肯定，并制定下一步可行的目標。例如：“你期望通過治療能夠自由活動，無氣短現象。而你剛入院時氣短到無法平躺，那么你現在是怎么樣的一種情況？還是這種感覺嗎？”

1.2.2 評價指標及方法

1.2.2.1 自我護理知識的知曉率 采用自制調查問卷在病人入院時與出院前進行問卷調查，觀察自我護理知識的掌握情況。內容包括：①對于慢性心力衰竭，你知道每天限鹽量是多少嗎？②當你目前體重超過干體重時，你知道應該做些什么嗎？③你會每天去記錄自己的尿量嗎？④你知道6min步行實驗嗎？你目前6min能走多遠？⑤你是否以日記的形式規律地記錄過你的血壓、心率？⑥你是否在流感多發季節適時接種過流感疫苗嗎？⑦你知道在服用的藥物里哪些是長期服用的？哪些是根據癥狀而調整的？⑧你知道誘發心力衰竭的原因都有哪些嗎？⑨你每天是否遵醫囑按時服藥？⑩當你總是感到疲乏的時候、惡心不想吃飯的時候、呼吸困難加重的時候是否會想到去看醫生？每題采用2分制，完全知曉得2分，部分知曉得1分，不知曉得0分。滿分20分，得分大于12分的病人視為健康教育合格。發放問卷100份，回收有效問卷100份。此問卷是由該院心內科小組人員（1名主任醫生，3名副主任醫生，5名主治醫生及該科護士長）共同編制而成，編制后進行了近一年的實施，證明對于評估心力衰竭病人自我護理知識的知曉率切實有效。

1.2.2.2 抑郁評估 采用Zung編制的抑郁自評量表（SDS），該量表在國內外的應用結果表明均具有良好的信、效度[5]。有研究表明，慢性心力衰竭病人死亡的所有原因中，抑郁占12%[6]。觀察病人入院當天與出院當天的抑郁評分。

1.2.2.3 再入院率比較 在病人出院后3個月時進行電話隨訪，比較兩組病人的再入院率。

1.2.3 統計學方法 所有資料均經SPSS11.5統計軟件處理，采用t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人自我護理知識知曉率比較（見表1）

表1 兩組病人自我護理知識知曉情況比較

2.2 兩組病人抑郁評分比較（見表2）

表2 兩組病人SDS評分比較 分

2.3 兩組再入院率比較 實驗組1例、對照組2例3個月后失去聯系。對照組再入院率31.25%（15／48），實驗組再入院率14.29%（7／49），兩組再入院率比較差異有統計學意義（χ2＝3.98，P＜0.05）。

3 討論

CHF是各種心臟病的嚴重階段，其5年生存率與惡性腫瘤相仿[7]，減少病人再次住院率、提高生活質量、提高生存率是目前關注的焦點[8]。心力衰竭病人自理能力降低、生活質量下降、花費巨大，給病人本人、家庭及社會帶來極大的負擔。但心力衰竭又是一種可控制的疾病，正規的藥物治療及自我護理、心理干預可使大部分病人生活質量明顯提高并降低住院率，所以有效的健康教育對心力衰竭控制尤其關鍵。本研究將聚焦解決模式應用于慢性心力衰竭病人的健康教育中，取得了良好效果。聚焦解決模式突破了傳統問題解決模式，沒有過分強調和探究“問題原因”對治療的重要性，而是把焦點集中在人的積極品質[9]。采用常規方法進行健康教育，病人處于被動地位，因為心力衰竭病人需要長期服藥、自我護理，注意事項繁多，病人往往產生抵觸、抑郁等不良情緒，依從性較差，因而達不到滿意效果，而采用聚焦解決模式則更具針對性和意義。聚焦解決模式將解決問題的關注點集中在一個方面，重點突出，同時教育中以病人為主角，注意調動自身的能動性，在護理人員的誘導下由病人自己提出問題，按照病人自身情況提出適宜自己的改進目標，并且在實施過程中不斷反饋、改進和評價，能使病人感到自己處于主導地位，使病人容易聽取護理人員的意見，明顯提高自我護理水平，有利于增強健康教育的效果。另外，聚焦解決模式表明了護理工作不僅僅只是解決問題，也可以是先提出問題、再解決問題。當誘導病人自己提出問題，并成功解決后，不僅僅提高了病人依從性，更重要的是提高了病人自信心，增強了病人戰勝病魔的勇氣，明顯降低了抑郁等負面情緒的發生率，提高病人生存質量。

[1] Artinian NT，Magnan M，SloanM，etal.Self－care behaviors among patients with heart failure[J].Heart Lung，2002，31（3）：161－172.

[2] 緣翠珍，范中.慢性心衰患者自我護理干預進展[J].現代護理，2007，13（22）：2154－2155.

[3] 蔡艷芳.聚焦解決模式對成年癲癇病人生活質量的影響[J].護理研究，2011，25（10A）：2622－2623.

[4] 中華醫學會心血管疾病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2002，30（1）：7－23.

[5] 汪向東，王希林，馬弘，等.心理衛生評定量表手冊[J].中國心理衛生雜志，1999，13（增訂版）：107－108.

[6] Friedmann E，Thomas SA，Liu F，etal.Relationship of depression，anxiety，and social islatian to chronic heart failure outpatient mortality[J].Am Heart J，2006，152（5）：940.

[7] 中華醫學會心血管疾病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（12）：1077－1079.

[8] 魯巧云，李小平.聚焦解決模式在老年慢性充血性心力衰竭護理中的應用[J].中華現代護理雜志，2008，5（21）：1953－1954.

[9] 金環，馮麗娟，熊麗娟.聚焦解決模式在老年慢性阻塞性肺疾病病人健康教育中的應用[J].護理研究，2009，23（11C）：3033－3035.