聚焦解決模式在慢性心力衰竭病人健康教育中的應(yīng)用

慢性心力衰竭（CHF）是冠心病、高血壓性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等多種心臟病終末期表現(xiàn)，是一種危害極大的終身性疾病。有資料顯示，提高慢性心力衰竭病人的護(hù)理行為是阻止病人頻繁入院、降低醫(yī)療費(fèi)用并提高生活質(zhì)量的有效途徑[1，2]。所以，自我護(hù)理技巧的掌握對心力衰竭病人有很大的幫助。而且病人在患病期間由于病程長、并發(fā)癥多、治療復(fù)雜，往往心理負(fù)擔(dān)較重，所以心理護(hù)理也同等重要。聚焦解決模式是在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來的一種充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式，近年來已在國內(nèi)外臨床護(hù)理領(lǐng)域得到了越來越多的關(guān)注[3]。本院將聚焦解決模式應(yīng)用于慢性心力衰竭病人的健康教育中，取得了良好的效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科兩病區(qū)2009年8月—2011年3月收治的100例心力衰竭病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2002年中國心力衰竭診斷治療指南[4]，心功能分級達(dá)紐約分級Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級；②意識清楚，語言交流正常。將所有病例隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組50例，男30例，女20例；年齡（58.3±14.3）歲；高中及以上文化程度25例，初中及以下文化程度25例；對照組50例，男32例，女18例；年齡（57.8±14.7）歲；高中及以上文化程度22例，初中及以下文化程度28例。兩組病人年齡、性別、文化程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 健康教育 對照組按照常規(guī)護(hù)理內(nèi)容對其進(jìn)行健康教育，即入院時責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行入院介紹；住院期間對病人進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教、用藥注意事項(xiàng)和飲食等日常生活指導(dǎo)；出院時進(jìn)行服藥、休息、飲食、體重等指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用聚焦解決模式對其進(jìn)行5個步驟的健康教育。①描述問題：病人入院后由責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行入院評估，根據(jù)個人病情制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并引導(dǎo)病人參與到自己的治療方案中來。例如病人主訴：“我總是覺得氣短，也試了很多辦法，吃了很多的藥，但是還是一點(diǎn)都不敢運(yùn)動，整天就是躺著，我都沒信心了”。護(hù)士了解這一問題后采用聚焦解決模式的關(guān)注模式詢問：“你都采用了哪些方法，吃了哪些藥？讓我們一起看看問題在哪里？還有沒有其他的一些方法。”繼而逐步給病人講解自我護(hù)理知識的要點(diǎn)，并列舉一些成功病例。巧妙調(diào)動病人積極性，使其明白心力衰竭并不可怕，合理的生活方式和規(guī)律用藥，可以讓他們和正常人一樣的生活。了解病人都知曉哪些解決自身問題的方法，并肯定及鼓勵其為抗病做出的努力，增強(qiáng)病人的自信心。②構(gòu)建具體可行的目標(biāo)：責(zé)任護(hù)士和病人保持良好的護(hù)患溝通，構(gòu)建每一步的護(hù)理目標(biāo)。假設(shè)病人存在的護(hù)理問題逐步解決后，病人會和現(xiàn)在有哪些不同。例如：“假如你的氣短明顯改善了，你會和現(xiàn)在有什么不同？”誘使病人想象美好的結(jié)果，將其所述作為可能的前進(jìn)目標(biāo)，使其發(fā)揮無盡的潛能來一一實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。③探查例外并解決：確定護(hù)理目標(biāo)后，與病人繼續(xù)探討過去是否有哪些與疾病相關(guān)的問題曾被偶然解決，并誘使其進(jìn)一步思考如何能讓過去的例外再次發(fā)生。例如：“你曾經(jīng)有過出現(xiàn)氣短自行改善的情況嗎？你當(dāng)時是怎么做的？”鼓勵病人發(fā)現(xiàn)例外，進(jìn)而找到解決問題的方向，并堅(jiān)定其為這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的決心。④給予反饋：護(hù)理人員和病人一起對整個實(shí)施過程進(jìn)行反饋，例如：病人由一直靜臥逐漸過渡到能下床活動，護(hù)理人員應(yīng)及時稱贊，增強(qiáng)病人實(shí)現(xiàn)設(shè)定目標(biāo)的信心。若成效不顯著，則應(yīng)及時探查目標(biāo)是否合理，尋找偏差并進(jìn)行修改。⑤評價進(jìn)步：幫助病人對實(shí)施健康教育后的整體效果進(jìn)行評價，對于病人的進(jìn)步給予肯定，并制定下一步可行的目標(biāo)。例如：“你期望通過治療能夠自由活動，無氣短現(xiàn)象。而你剛?cè)朐簳r氣短到無法平躺，那么你現(xiàn)在是怎么樣的一種情況？還是這種感覺嗎？”

1.2.2 評價指標(biāo)及方法

1.2.2.1 自我護(hù)理知識的知曉率 采用自制調(diào)查問卷在病人入院時與出院前進(jìn)行問卷調(diào)查，觀察自我護(hù)理知識的掌握情況。內(nèi)容包括：①對于慢性心力衰竭，你知道每天限鹽量是多少嗎？②當(dāng)你目前體重超過干體重時，你知道應(yīng)該做些什么嗎？③你會每天去記錄自己的尿量嗎？④你知道6min步行實(shí)驗(yàn)嗎？你目前6min能走多遠(yuǎn)？⑤你是否以日記的形式規(guī)律地記錄過你的血壓、心率？⑥你是否在流感多發(fā)季節(jié)適時接種過流感疫苗嗎？⑦你知道在服用的藥物里哪些是長期服用的？哪些是根據(jù)癥狀而調(diào)整的？⑧你知道誘發(fā)心力衰竭的原因都有哪些嗎？⑨你每天是否遵醫(yī)囑按時服藥？⑩當(dāng)你總是感到疲乏的時候、惡心不想吃飯的時候、呼吸困難加重的時候是否會想到去看醫(yī)生？每題采用2分制，完全知曉得2分，部分知曉得1分，不知曉得0分。滿分20分，得分大于12分的病人視為健康教育合格。發(fā)放問卷100份，回收有效問卷100份。此問卷是由該院心內(nèi)科小組人員（1名主任醫(yī)生，3名副主任醫(yī)生，5名主治醫(yī)生及該科護(hù)士長）共同編制而成，編制后進(jìn)行了近一年的實(shí)施，證明對于評估心力衰竭病人自我護(hù)理知識的知曉率切實(shí)有效。

1.2.2.2 抑郁評估 采用Zung編制的抑郁自評量表（SDS），該量表在國內(nèi)外的應(yīng)用結(jié)果表明均具有良好的信、效度[5]。有研究表明，慢性心力衰竭病人死亡的所有原因中，抑郁占12%[6]。觀察病人入院當(dāng)天與出院當(dāng)天的抑郁評分。

1.2.2.3 再入院率比較 在病人出院后3個月時進(jìn)行電話隨訪，比較兩組病人的再入院率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均經(jīng)SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人自我護(hù)理知識知曉率比較（見表1）

表1 兩組病人自我護(hù)理知識知曉情況比較

2.2 兩組病人抑郁評分比較（見表2）

表2 兩組病人SDS評分比較 分

2.3 兩組再入院率比較 實(shí)驗(yàn)組1例、對照組2例3個月后失去聯(lián)系。對照組再入院率31.25%（15／48），實(shí)驗(yàn)組再入院率14.29%（7／49），兩組再入院率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.98，P＜0.05）。

3 討論

CHF是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其5年生存率與惡性腫瘤相仿[7]，減少病人再次住院率、提高生活質(zhì)量、提高生存率是目前關(guān)注的焦點(diǎn)[8]。心力衰竭病人自理能力降低、生活質(zhì)量下降、花費(fèi)巨大，給病人本人、家庭及社會帶來極大的負(fù)擔(dān)。但心力衰竭又是一種可控制的疾病，正規(guī)的藥物治療及自我護(hù)理、心理干預(yù)可使大部分病人生活質(zhì)量明顯提高并降低住院率，所以有效的健康教育對心力衰竭控制尤其關(guān)鍵。本研究將聚焦解決模式應(yīng)用于慢性心力衰竭病人的健康教育中，取得了良好效果。聚焦解決模式突破了傳統(tǒng)問題解決模式，沒有過分強(qiáng)調(diào)和探究“問題原因”對治療的重要性，而是把焦點(diǎn)集中在人的積極品質(zhì)[9]。采用常規(guī)方法進(jìn)行健康教育，病人處于被動地位，因?yàn)樾牧λソ卟∪诵枰L期服藥、自我護(hù)理，注意事項(xiàng)繁多，病人往往產(chǎn)生抵觸、抑郁等不良情緒，依從性較差，因而達(dá)不到滿意效果，而采用聚焦解決模式則更具針對性和意義。聚焦解決模式將解決問題的關(guān)注點(diǎn)集中在一個方面，重點(diǎn)突出，同時教育中以病人為主角，注意調(diào)動自身的能動性，在護(hù)理人員的誘導(dǎo)下由病人自己提出問題，按照病人自身情況提出適宜自己的改進(jìn)目標(biāo)，并且在實(shí)施過程中不斷反饋、改進(jìn)和評價，能使病人感到自己處于主導(dǎo)地位，使病人容易聽取護(hù)理人員的意見，明顯提高自我護(hù)理水平，有利于增強(qiáng)健康教育的效果。另外，聚焦解決模式表明了護(hù)理工作不僅僅只是解決問題，也可以是先提出問題、再解決問題。當(dāng)誘導(dǎo)病人自己提出問題，并成功解決后，不僅僅提高了病人依從性，更重要的是提高了病人自信心，增強(qiáng)了病人戰(zhàn)勝病魔的勇氣，明顯降低了抑郁等負(fù)面情緒的發(fā)生率，提高病人生存質(zhì)量。

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