胃癌病人術前心理困擾表象的質性訪談1）

我國是胃癌發病率較高的國家，年患病率為300.87／10萬，年死亡率為29.31／10萬，均為世界平均水平的2倍以上[1]。胃癌作為一種危害生命的負性應激源，嚴重影響病人的心理健康。心理困擾存在于腫瘤病人的任何階段，會阻礙病人對腫瘤的有效應對能力，不利于治療的依從性和自我照顧，造成醫療資源的過度使用及死亡率升高[2，3]。手術是胃癌病人的主要治療方式，病人在被診斷罹患胃癌、等待手術治療前的階段，面對死亡的威脅與手術治療的壓力，會感到無助、失落和悲哀；術后身體形象的改變、飲食行為的控制及可能涉及的各種繁雜、痛苦的治療等會帶給病人一系列的負性情緒。國內多側重于對胃癌病人量性研究的報道，相對忽略病人的內心體驗，從而削弱了研究力度，故本研究采用質性研究中的現象學研究方法，通過對12例胃癌病人術前的深入訪談，擬從微觀層面探討病人心理困擾的不同表象，深入了解病人心理困擾行為，為后期針對性干預措施的制定提供依據。

1 對象與方法

1.1 訪談對象 采用目的取樣法，于2009年2月—2010年10月在某三級甲等醫院3個普外科收集符合心理困擾診斷標準的原發性胃癌病人，即困擾溫度計≥4分。納入標準：①首次行胃癌根治術的擇期手術病人；②明確診斷結果并同意參加本項研究；③Karnofsky評分≥60分；④無語言溝通障礙，能正確表達自己內心的真實體驗。排除標準：①合并其他嚴重威脅生命的疾??；②有認知障礙及精神疾病的病人。本研究全面考慮病人年齡、文化程度、經濟水平等人口學特征及腫瘤類型等疾病學特征，以使抽樣樣本具備總體樣本代表性。研究樣本的數量以受訪者信息資料飽和為準，共訪談12人。雙方關系的建立從病人住院第1天開始。訪談對象人口學資料詳見表1。

1.2 訪談方法 本研究為質性研究中的現象學研究。根據Edmund Husserl觀點構成的詮釋現象學的理論方法[4]，以現實情景和隱含在情景下的涵義為基礎，分析某種特定現象中的內在成分和外在成分，把其中的要素提煉出來，并探討各要素之間及各要素與周圍情景之間的關系。

表1 受訪者一般資料（n＝12）

1.2.1 訪談人員的選擇與培訓 訪談人員的選擇與培訓在訪談前3個月進行。訪談人員由在讀研究生及具有中級以上職稱的護師擔任，臨床技能優良，可以深入研究情境，把握病人心理狀態。培訓內容主要為資料收集方法，尤其著重于訪談技巧的培訓，如提問、傾聽與反饋等。

1.2.2 訪談場所 訪談在自然環境中進行，選取在雙方交談方便、不受干擾的護士長辦公室進行。訪談氛圍輕松，時間充足。

1.2.3 研究工具 心理困擾量表采用0級～10級評分法，其中得分≥4分者存在臨床意義心理困擾，需臨床及社會干預；量表共35個條目，包括身體、情緒、家庭、實際問題及宗教信仰5個方面，對引起心理困擾的不同原因進行測評。該量表來源于美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）發布的心理困擾管理指南，具有簡單易行、可操作性強的特點[5]。本研究在中文版量表的基礎上進行量表的文化調適，這一工作由2名英語專家、2名臨床腫瘤專家共同完成。本研究預實驗結果顯示，總的Cronbach’s α系數為0.726。

1.2.4 預訪談 在符合心理困擾診斷及納入標準的病人中，有目的地選取表達能力強、配合度高的病人，隨機抽取5例組成預訪談對象群。目的在于根據預訪談情況，結合心理困擾量表中的問題列表，制訂切實可行的訪談大綱，使大綱盡可能涵蓋胃癌病人術前心理困擾的所有關鍵性問題?？紤]到受訪對象文化水平的不同，訪談人員在對心理困擾一詞做具體闡述后，以“您認為您的心理困擾表現在哪些方面？”引入訪談內容，根據受訪者的回答調整訪談問題的順序，逐步深入、縮小問題范圍。

1.2.5 資料收集方法 專人做現場錄音和筆錄。根據實際訪談情況及受訪者的情緒適當調整訪談內容及方式，運用Minichiellode的刺探、引導法，使受訪者深入表達自己的思想和感受，確保訪談內容始終圍繞訪談主題進行。訪談盡量避免與醫療護理時間沖突，一般選擇在16：00～17：00，時間30min～40min。每例訪談2次，第2次訪談反饋上一次的談話內容，并澄清尚存在的不明確信息。每天僅訪談1例，以免影響資料整理。

1.2.6 資料分析方法 訪談結束后，及時將訪談錄音回放、反復聽取錄音并逐句轉錄；回憶訪談情形，記錄受訪者的非語言行為及其所提供的個人基本資料；將受訪者陳述的所有內容和研究者的現場記錄分別輸入計算機并打印，將結果反饋給受訪對象查證。當第1例訪談資料整理成文字后即開始資料分析工作，訪談至第12例個案時，分析資料已無新的主題產生，即資料達到了飽和狀態。以Giorgi[6]現象學分析法（閱讀資料；分解資料：尋找“意義單元”；組織和描述原始資料：將意義單元綜合連貫；描述現象結構；形成整體性結構描述）進行資料的處理與分析。最后，將整理后的資料再次返回研究對象處，核對資料的真實性。上述方法可提高資料的信度與效度，完善分析的合理性與邏輯性。

2 結果

研究者將資料的共性部分以研究者的語言歸納成本研究的主題后，按一定的內在關聯性進行主題重構，同時參照護理診斷的陳述方式提煉研究主題。共萃取5個主要結構概念，現分述如下。

2.1 關注焦點改變：與對疾病的恐懼、對圍術期整體狀況的擔憂有關

2.1.1 對疾病的恐懼 腫瘤對病人的沖擊力是巨大的，幾乎所有的病人在得知自己病情后都出現了極度的恐懼心理。病人F：“當時我就不曉得方向了。他們問我，你去哪兒？我說，這不是門嗎？其實是廁所。我就那樣直直的進去了……”病人L：“我做夢都沒想到會得這個病！就在剛剛醫生和我講是晚期，你說我心里怎么受得了??？”病人B：“才查出來的時候，我壓力特別大，想放棄、不看了。我怕啊！”病人I：“雖然嘴上說無所謂，但誰聽了都接受不了！我小孩兒就是得這個病走的！所以我在想，完啦！肯定是沒得治了?！?/p>

2.1.2 對圍術期整體狀況的擔憂

2.1.2.1 焦急等待，擔心貽誤病情 病人在疾病診斷初期都或多或少對診斷結果質疑，輾轉多個地方就醫，確診后又會對所耽誤的時間懊悔不已。正如病人C所言：“開始不相信，去了好幾個地方看，時間耽誤了不少。那細胞在身體里長得多快??！”病人J：“我們兩個星期前就來這邊門診看病的，可到現在才有床位。兩星期，細胞又會長大很多吧？”治療方案的不固定性也在一定程度上加重了病人的擔心程度。病人E：“每個醫院的大夫用的藥都不一樣，做檢查前又不許喝藥，我現在連藥都停了，真擔心（這幾天不做手術）病會越來越重?！?/p>

2.1.2.2 對手術不可預知感的恐慌 對于充滿無助感的病人來講，手術這個即將到來而又無法避免的事情，充斥了不可預知性，病人往往懷著期待而又退縮的心理去接受它。病人B：“我總覺得做手術后人就變了樣兒，恐怕以后（活著）的日子是越來越少了（眼神黯淡）。”病人E：“那是在身上動刀子??！也不知道做（手術）的時候會出現什么狀況?！辈∪薎：“多苦的藥我都不怕，我就怕打針、怕疼。這病不開刀不行嗎？手術的刀口大不大？”病人往往采用幻想的方式自我整飾，以期達到自我安慰和減少他人心理壓力的目的。如病人F所言：“我常想，如果我沒得這個病或者突然間全好了就好啦！我老婆一向想得多，我從來不和她講（自己的不良情緒），在她面前都特堅強?！?/p>

2.1.2.3 術后生活方式改變的預見性悲哀 很多病人表示對術后生活方式改變的自控力不足。病人D：“動過手術，生活就要特殊化，不能和別人一起一日三餐。可你一個人搞特殊化，怎么辦呢？”病人J：“做完手術，連大小便都不方便，想著都覺得煩?！辈∪薑：“我唯一喜歡的就是釣魚，可你們講的那樣（飲食原則）怎么做到呢？我一走就是大半天。就算拿個保溫瓶也不一定行??！”術后生活方式的改變會降低病人的依從性，削弱對手術治療的信心。病人H：“開刀以后想吃的不能吃，不想吃的卻要吃。如果不開刀嘛，病又不會一下子就發展到頂點了，我想吃什么就吃點兒什么。所以我就說不看了，就這樣算了吧！”

2.2 角色行為沖突：與家庭、社會及病人角色間的轉換有關

2.2.1 家庭角色與病人角色沖突 正如病人G所言：“一個人活著并不是為了自己，而是為了家庭?！奔彝ソ巧c病人角色的沖突表現得較為明顯。病人D：“家家有本難念的經。我老伴兒走的早，孩子又太小，都需要操心啊。”病人A：“小孩才兩歲，如果現在沒媽了，他該多受罪？想到這兒我心都在抽?。ㄒё齑剑?！再講，老公不識字，我走了，他又怎么辦？”兒女們往往盡自己所能來照顧父母，這是兒女們孝心的表現，但也正因為如此，病人更會覺得自己拖累了子女。病人C：“我家兒子、弟弟、女兒都在外地，他們請假不容易，我急著讓他們回去?！辈∪薍：“以前都是我在忙前忙后操心他們，可現在反而是他們出錢又出力的，我這心里過意不去?。M含歉意的眼神）”。

2.2.2 社會角色與病人角色沖突 病人I：“我向來說一不二，很傲、很要強。但現在得了這個病，別人會怎么想我？”很多病人也有相似的心理。如病人A：“我從來沒有休息過一天，第1天做完結扎手術，第2天就干活兒。我不想讓別人認為自己很嬌氣，閑不住也待不住，可現在卻只能躺在這兒讓人伺候著吃喝了?！辈∪薈：“再苦再累的活兒，我一點兒感覺都沒有，干著干著就忘了（自己生?。?。可現在兒女們不讓我干，我反而覺得不舒服了?！边@種心理在文化程度高的病人身上表現得尤為明顯。病人L：“手術后，我哪兒還有力氣一站幾個小時去參加比賽？孩子們說給我辦個人美術展，我知道這是安慰我的，我再也不能好好欣賞自己的畫了（搖頭狀）。”病人K：“今年5月份那會兒還代表咱們合肥參加世界級比賽，《合肥晚報》上有好多我寫的文章呢（滿是得意）！可是現在，我卻只能躺在這兒了（突然間垂頭喪氣）”。

2.3 不恰當的歸因方式：外部歸因傾向 病人更多地把疾病的發生、發展歸結到外部因素。如病人C怨天尤人：“為什么是我得了病，其他人都沒得？我自認為對得起天地良心！可老了老了，還得這種病！”病人L把生病更多地歸到妻子的身上：“老婆太會過，平時連個塑料袋都舍不得丟，像早晨就是稀飯和咸菜。我講她又不聽。你看看，這病不就來了？（生氣）”。病人B認為事業上的不順心直接導致了疾病的產生?！拔耶敃r選舉選上了。但上面想保留老班子，找種種理由對我施壓，我那時候心理壓力多大啊！天天喝酒。我這病如果不那么氣，怎么可能有呢？（憤憤不平）”。除此之外，病人還傾向于把疾病的發展歸結到繁瑣的醫療程序上。病人A：“診斷的也太慢了，還有那么多檢查、住院手續要辦。病可不就被耽誤了？”病人G：“如果不是某某醫院耽誤，我能早查出來3個多月呢！病情也不會發展得這么快啊！”病人D則把原因歸咎于檢查的副反應，“做胃鏡不讓吃飯，做檢查又不讓吃飯，天天餓著。還講這病要注意吃東西呢！這可不就把病耽誤了？”

2.4 知識缺乏：與過警覺的飲食行為有關 病人因疾病生理解剖部位的特殊性，格外關注自我飲食狀況。但也正因如此，過警覺的飲食行為反而使病人對自我日常飲食不知所措。病人E：“他們講肉是發物，所以我不碰；水果怕涼，也不敢吃。每天就只吃點兒稀飯和面條?！迸c病人“不敢吃”態度相反的是過度進食現象。病人C：“他們講做完手術不能吃東西，所以你看，我帶了鴿子、老鱉，還有人參、阿膠，要趁沒做手術的時候好好補補！”病人對疾病的發生和發展充滿了不確定性，往往通過主觀臆想來確定自己的飲食種類。病人D：“我覺得自己想吃什么東西，是因為身體里面缺它了。像想吃腌菜，是因為我缺鹽了?！?/p>

2.5 經濟壓力：高于心理承受范圍 本研究所納入的多數為農村病人，經濟條件一般。病人E：“我兩個兒子，都20多歲了，（婚）事兒都沒辦呢。我要是花了幾萬塊錢，也不是辦法。”病人H：“女兒在南京上學，月月生活費都得千把塊，哪兒來這么多錢看病?。　背酥猓委熍c工作時間的沖突，也平添了病人經濟上的擔心。病人F：“現在這時候，錢最好賺了。到河里抓龍蝦，一天起碼200元?？赡憧?？現在賺不到錢不說，還得花老本兒?！薄皩τ诮洕щy的病人來講，住院往往會花完幾年的積蓄，使他們債上加債，不堪重負。”病人J：“去年因為車禍欠了別人6萬，今年又得這種病，不看也不行。這以后可怎么辦?。。碱^緊鎖）”

3 討論

通過對病人的深入訪談，研究者發現：對疾病的恐懼與對圍術期整體狀況的擔憂、自我角色定位不當、外部歸因傾向、過警覺的飲食行為以及經濟負擔較重這5大問題是胃癌病人術前心理困擾的主要反映形式。提示醫護人員可以以此為借鑒，采取針對性的干預措施，以降低病人心理困擾程度。

3.1 認知疾病，積極配合診治 目前雖然對腫瘤的診治有了很大的發展，但我國能徹底治愈的惡性腫瘤僅為20%～30%，且絕大多數是早期病例[7]。我國胃癌人口調整死亡率（男為40.8／10萬，女為18.6／10萬）分別是歐美發達國家的4.2倍～7.9倍和3.8倍～8.0倍[8]，胃癌被查出后，對病人，尤其對農村病人而言，無疑是宣判死刑。故正確引導病人認知疾病、使病人逐步接受疾病事實，是護理人員工作的側重點。首先要明確告知術前準備的重要性與必要性，減少病人手術前的迫切心情；其次，以病人意愿為度，告知手術相關事項，以降低病人對手術的恐慌；最后，鼓勵病人從新的生活方式中發現樂趣，堅定治療的信心。

3.2 認知角色，學會自我協調 胃癌病人以中老年人為主，男性居多，這類人群往往是家庭、社會的主力，角色沖突問題在他們身上體現得更加明顯。要使病人意識到個人不是被動地接受社會、家庭或醫院規定的角色，而是主動地形成自身角色。在現階段，病人最重要的角色是病人角色，只有認真履行這一角色才能盡快轉換到別的角色中。要充分理解病人渴望身體狀況盡快好轉、迅速回歸社會的心理，引導其樹立理性的角色意識，多途徑解決因自身健康問題而帶來的工作與生活中的不便，在重新認知角色、學會自我協調的基礎上，幫助病人尋求家屬、朋友等的支持，分擔病人其他角色所承擔的職責，從而幫助病人有效緩解角色沖突。

3.3 認知自我，積極提高效能 在訪談的12例中，自我歸因方式不當而造成的術前心理困擾4例，占33%。有學者指出[9]：病人往往把自己失敗的行為歸因于情境，把自己成功的行為歸因于個人傾向。在本次質性訪談中，4例病人把自己罹患胃癌這一事實歸結于外在原因——上天的不公平、妻子保健工作失責、繁瑣的住院程序及醫療檢查副反應。這是外部歸因傾向的典型表現。這種“推諉責任”的外部歸因傾向，往往把病人拉入自怨自艾、痛苦悲傷的深淵。幫助病人認識自我，提高效能，引導病人從自身找原因，把原因歸結到自我可控的內在性因素中。讓病人清晰地認識到：與其改變不可改變的事實，不如從改變自我開始，在認識到自身不足的基礎上，發揮主觀能動性，積極應對腫瘤的沖擊。

3.4 認知飲食，自覺理性調控 胃的解剖功能決定了病人將很大一部分精力放在飲食調控上，但往往出現過警覺行為，這與對飲食控制的過分敏感有關。有研究指出，社會活動減少、生活環境單調和信息缺乏等會加重病人的過警覺行為[10]。提示醫護人員要重視社會支持力量，增加病友間的相互交流。作為醫護工作者，尤其要在信息支持方面下工夫：準確告知飲食原則的重要性；改變病人錯誤飲食觀念，打消病人對飲食結構改變的顧慮；明確解答飲食種類的多樣性，避免病人產生畏難情緒。通過提供信息支持，使病人正確認知飲食、理性分析飲食、能自我調控飲食種類和結構，從而達到“快樂飲食”的目的。

3.5 認知經濟，合理轉變思維 本研究所納入人群中，人均月收入小于1 000元的占50%，其中5例是農民。雖然本次受試對象均加入新型農村合作醫療或城市醫療保險，但醫療費用仍然令一部分病人力不從心。從大的環境來看，這與我國藥品監控體系不嚴密、醫療體系不完善有關。那么怎么在醫護人員能力范圍內降低病人對經濟問題的擔憂呢？首先，準確評估病人經濟壓力的來源，針對評估過程中發現的問題為病人提供心理疏導；其次，與醫生溝通，在病情許可范圍內盡可能根據病人的實際情況合理選擇藥物；再者，充分調動社會支持系統，不人為增添病人經濟負擔。在此基礎上，使病人正確認知經濟與治療的關系，合理轉變思維，降低心理困擾程度。

4 小結

本研究通過對12例病人術前的質性訪談，從微觀層面再現了病人罹患胃癌后的心路歷程，描繪了胃癌病人術前心理困擾的表現形式，在一定程度上彌補了國內量性研究的不足，為后期針對性干預措施的開展奠定了基礎。胃癌病人術前心理困擾有不同的表象，這也提示醫護人員要重視病人內心世界的發掘，為病人提供全面的、個性化的身心照護。

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