柴芍承氣湯治療結(jié)核性腹膜炎并粘連性不全腸梗阻的臨床研究

鐘騰猛 黃俊玲 曹聰 李廣志 黃贊松 蔣旗 王琛

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性彌漫性腹膜感染，起病隱匿，大多繼發(fā)于其他部位的結(jié)核病灶，根據(jù)病理可分為滲出、粘連和干酪樣三種類型，臨床以粘連型最為多見，部分患者確診時常已形成腹腔內(nèi)器官廣泛粘連并出現(xiàn)不同程度的腸梗阻，外科手術(shù)治療困難。我們對2006年1月至2011年6月期間收治的結(jié)核性腹膜炎并粘連性不全腸梗阻36例患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《實用內(nèi)科學》診斷標準:①有腹膜外結(jié)核病史。②有典型結(jié)核毒血癥狀。③結(jié)核菌素試驗強陽性。④腹水檢查呈滲出液體，細胞數(shù)增高，以單核細胞增高為主，病原學檢查陽性。⑤有腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等典型癥狀。⑥查體有腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或者消失;⑦X線檢查或腹部CT可見腸腔明顯擴張和多個液平面。

1.2 一般資料 觀察病例為2006年1月至2011年6月兩院普外科及消化內(nèi)科住院的結(jié)核性腹膜炎并粘連性不全腸梗阻患者，共72例。隨機分為2組，對照組36例，男16例，女20例;年齡16～57歲，平均26歲;7例行剖腹探查及腹腔鏡探查見腹腔臟器廣泛粘連，取病理活檢確診，另29例為臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查或試驗性抗結(jié)核治療診斷。治療組36例，男11例，女25例;年齡16～57歲，平均27歲;8例行剖腹探查及腹腔鏡探查見腹腔臟器廣泛粘連，取病理活檢確診，另28例為臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查或試驗性抗結(jié)核治療診斷。外科探查15例均未能行粘連松解腸管排列或腸管切除手術(shù)。

1.3 輔助檢查 腹部X線檢查72例均見腸管擴張等不全腸梗阻表現(xiàn)，胸片檢查72例發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核33例，腹部CT檢查28例均見腹膜增厚粘連及腸管擴張表現(xiàn)，15例見不規(guī)則液平。

1.4 實驗室檢查 72例紅細胞沉降率檢查增快59例，1:2000 PPD試驗陽性54例，血結(jié)核抗體檢查陽性29例，病理證實15例。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 治療

2.1 對照組予內(nèi)科常規(guī)治療 利福平及異煙肼靜脈給藥，鏈霉素肌內(nèi)注射、吡嗪酰胺研粉鼻飼抗結(jié)核治療，禁食，持續(xù)胃腸減壓，補液，營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及對癥治療(包括解痙、止痛、止吐)等。

2.2 治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上用柴芍承氣湯經(jīng)胃管注入，處方柴胡 10 g，白芍 10 g，黃芩 10 g，枳實 10 g，厚樸 10 g，玄明粉(沖服)10 g，生大黃(后下)10 g。前5味中藥煮沸18 min后熄滅熱源，將生大黃加入浸泡2 min，之后倒出湯液，再加入玄明粉，冷卻后即可使用。

2.3 觀察指標 胃腸功能恢復的觀察:每2 h詢問腹痛、腹脹和肛門排氣、排便情況，記錄腹痛消失、腹脹消失時間和肛門排氣排便恢復時間。

2.4 治療結(jié)果 治療組應用柴芍承氣湯后，患者多于24～36 h內(nèi)恢復排便、排氣?；颊唠S著排便、排氣的恢復，腹痛、腹脹等癥狀明顯緩解乃至消失，全身情況逐漸改善。治療組平均排便、排氣恢復時間及腹痛、腹脹消失時間均顯著低于對照組(P＜0.01)，見表1。7 d后復查X線腹平片示氣液平面消失，不完全性腸梗阻治愈。

表1 臨床觀察指標

3 討論

從上世紀80年代起，由于人口遷移增多，免疫抑制劑的廣泛應用和HIV感染增多，結(jié)核病，包括肺外結(jié)核的發(fā)病率在發(fā)展中國家和發(fā)達國家都有所增加。文獻資料顯示，每年增加結(jié)核患者6%［1］，至今結(jié)核病占我國法定報告?zhèn)魅静∷劳鲈虻牡谝晃弧８共拷Y(jié)核包括胃腸結(jié)核、腹膜炎和腸系膜淋巴結(jié)核。結(jié)核性腹膜炎占肺外結(jié)核的第6位，占腹部結(jié)核的31%～58%。在全球范圍結(jié)核性腹膜炎占全部結(jié)核病的0.1%～0.7%。結(jié)核性腹膜炎大多繼發(fā)于其他部位的結(jié)核病灶，最常見的為肺結(jié)核與腸結(jié)核，其他還包括腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管、子宮內(nèi)膜結(jié)核、腎結(jié)核等;其感染途徑包括:①腹腔病灶直接蔓延，為主要感染途徑。②血行感染。結(jié)核性腹膜炎病理改變可表現(xiàn)為滲出、粘連和干酪樣為主的三種類型，以粘連型最為多見。

結(jié)核性腹膜炎由于結(jié)核桿菌和干酪樣物質(zhì)進入腹膜腔引起腹膜腔的特異性炎性滲出增加，滲出液中含有較多的纖維蛋白原，纖維蛋白增加積液的黏稠度，并沉積于腹膜，使腹膜血管通透性降低，促進成纖維細胞黏附、增殖，產(chǎn)生膠原蛋白和黏多糖，引起局部組織機化或發(fā)生腹膜粘連，導致腹腔形成包裹積液、腸粘連、腸梗阻等［2］。

結(jié)核性腹膜炎的化療參照肺結(jié)核、胸膜結(jié)核的治療方法已是共識。如合并腸梗阻治療上多以內(nèi)科保守治療為主，禁食、持續(xù)胃腸減壓、藥物對癥支持治療為主。單純內(nèi)科對癥治療往往效果不理想。腸梗阻屬于中醫(yī)學的腹脹、腹痛、腸結(jié)等范疇，與脾、痰濕、血瘀、邪毒關(guān)系密切。脾胃虛弱，不能升清降濁，痰濕內(nèi)生，邪毒內(nèi)侵，痰、毒、瘀互結(jié)，腸道壅塞，形成腫塊，腸失傳導，終致腑氣不通。治療上當以健脾解毒、行氣通腑法為主。柴芍承氣湯方劑是在大承氣湯(由大黃、厚樸、枳實、玄明4藥組成)基礎(chǔ)上加柴胡、白芍、黃芩組成。試驗表明，枳實含新橙酸苷及橙皮素衍生物，能提高血漿胃動素水平及胃腸張力、蠕動度，減輕腹痛［3］。大黃的主要成分是蒽醌類化合物，研究表明大黃素對腸道具有保護作用，近年來，中藥大黃在危急重病特別是胃腸道功能衰竭方面得到廣泛關(guān)注［4］;玄明粉系純硫酸鈉(Na2SO4·10H2O)結(jié)晶，內(nèi)服后硫酸鈉離子不易被腸黏膜吸收，存留于腸內(nèi)成為高滲溶液，使腸內(nèi)水分增加，引起機械刺激促進腸蠕動，鹽類對腸黏膜雖有化學刺激作用，但不損傷腸黏膜［5］;黃芩含黃芩苷、黃芩素及谷甾醇，有抗炎及抗變態(tài)反應作用，降低毛細血管通透性;枳實與黃芩通過抑制巰基酶，可減少抗原抗體反應化學介質(zhì)的釋放［6］;厚樸有廣譜抗菌、增強胃腸道平滑肌張力的作用［7］;柴胡具有抗菌、利膽、調(diào)節(jié)消化道運動等作用［8］;白芍具有解痙、鎮(zhèn)痛作用［9］。所以柴芍承氣湯能作用于結(jié)核性腹膜炎合并不全腸梗阻的多個環(huán)節(jié)，在恢復胃腸道運動、抗菌和改善腸道缺血、抑制炎性細胞因子、抑制炎性介質(zhì)、減輕中性粒細胞浸潤均有相互增強作用。全方共奏健脾解毒、行氣通腑之功。對不全腸梗阻患者既可達到通腑止痛的目的，又可避免峻下傷正之嫌，攻補兼施，切中病機。

本研究結(jié)果顯示，治療組腹脹、腹痛消失時間較對照組明顯提前，肛門排氣排便恢復時間，治療組遠高于對照組。治療組住院時間縮短，，降低平均住院日，從而為患者節(jié)省了大批的住院費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔，故值得臨床推廣應用。

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