個體化治療在早發(fā)型重度子癇前期中的臨床應(yīng)用

范建靈 張寧芝 肖紅 張靜 梅麗 王暉

重度子癇前期是導(dǎo)致圍生期母兒嚴重并發(fā)癥和病死率增高的重要原因。近年來，ESPE有不斷增多的趨勢，給產(chǎn)科醫(yī)生帶來了治療難度，而ESPE尚無統(tǒng)一的時間限定范圍，楊孜界定為32孕周前發(fā)病者，而Haddad等界定為34孕周前發(fā)病，稱為早發(fā)型重度子癇前期。本院將早發(fā)型重度子癇前期定義為后者。通過對本院2004年以來的146例早發(fā)型重度子癇前期的臨床資料進行分析，進一步探討ESPE對圍生期母兒預(yù)后的影響，尋求最佳終止妊娠時機和方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2004年6月至2009年10月在我院治療的早發(fā)型重度子癇前期146例，年齡20～43歲，根據(jù)其發(fā)病孕周又分成4組，即A組(＜孕28周)21例、B組(28≤孕周＜32周)56例、C組(32≤孕周＜34周)69例和D組(34周≤孕周)338例。所有患者均給予積極對癥治療，視病情、孕周、胎盤及胎兒情況，決定終止妊娠方式和時機。對于＜孕34周者常規(guī)用地塞米松促胎肺成熟，體重＜2000 g或有胎窘、新生兒窒息情況者均轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護病房。

1.2 治療方法 治療原則是解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、抗凝等改善微循環(huán)，嚴密的母兒監(jiān)護和適時終止妊娠。入院后常規(guī)左側(cè)臥位、吸氧，并予硫酸鎂5 g+10%GS 40 ml靜脈推注，10 min推完，續(xù)10%GS500 ml+硫酸鎂15靜脈滴注，1次/d，按1～2 g/h 滴注，配以心痛定10 mg，tid、安定2.5 mg tid 、5 mg qn，第一個24 h硫酸鎂20 g，以后15 g/d。每日監(jiān)測呼吸、膝反射和尿量，使血壓控制在140～150/90～100 mm Hg。根據(jù)24 h尿蛋白定量，血漿白蛋白濃度及腹水情況，適當補充白蛋白5～10 g/d，并滴注白蛋白前后加呋塞米10 mg靜脈推注，同時加低分子肝素鈉5000 u皮下注射q12 h，以防微血栓形成，從而改善微循環(huán)。對＜孕34周發(fā)病者，每日肌內(nèi)注射地塞米松10 mg q12 h，連續(xù)兩天。

1.3 觀察指標 監(jiān)測血壓g4-8 h、尿常規(guī)化驗隔日一次，每三日查一次24 h尿蛋白定量和NST，適時復(fù)查胎兒生物物理評分+S/D、血生化、凝血功能、D-二聚體、纖維蛋白原，并完善輔助檢查:心電圖和眼底檢查。除監(jiān)測上述指標，還注意詢問有無頭痛、惡心、嘔吐、眼花或胸悶等癥狀。

1.4 終止妊娠指征 妊娠已達34周者，血壓控制不理想，胎兒宮內(nèi)情況不好，胎窘，胎盤功能減退，早產(chǎn)臨產(chǎn)，出現(xiàn)心衰，B超提示胎兒宮內(nèi)生長停止，肝腎功能損害，Hellp綜合征或胎盤早剝、子癇、以及出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐或上腹脹痛。

1.5 評價指標 孕產(chǎn)婦結(jié)局評價:心衰、子癇、肝腎功能受損、胎盤早剝、Hellp綜合征、腦血管意外、視網(wǎng)膜脫離、產(chǎn)后出血等情況。圍產(chǎn)兒評估:新生兒窒息率和圍產(chǎn)兒死亡率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示，均數(shù)比較用t檢驗。P≤0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組孕婦一般資料比較，見表4。

表1 4組重度子癇前期患者并發(fā)癥(例)

表2 4組重度子癇前期圍產(chǎn)兒預(yù)后比較

表3 期待治療時間及分娩方式比較

表4 一般資料比較

4組資料比較孕婦年齡、血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。4組發(fā)病孕周、終止妊娠時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 4組重度子癇前期患者并發(fā)癥 從表1可以看出，4組并發(fā)癥比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，A組嚴重性高于B組，B組嚴重性高于C組，C組嚴重性高于D組，即重度子癇前期發(fā)生的時間越早，并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度也隨之增加，妊娠年齡越大，越容易發(fā)生ESPE。

2.3 4組重度子癇前期圍產(chǎn)兒預(yù)后(表2)4組新生兒窒息率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。圍產(chǎn)兒死亡率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 期待治療時間及分娩方式(表3)B組治療時間明顯長于其他各組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分娩方式以剖宮產(chǎn)為主，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 早發(fā)型重度子癇前期(ESPE)嚴重威脅孕產(chǎn)婦和胎兒安危，伴有較高的孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒病死率。對已接近預(yù)產(chǎn)期的子癇前期患者，胎兒已基本成熟，及時終止妊娠是迅速有效的治療手段。但對ESPE的治療卻面臨著以下困難［1］:①及早終止妊娠以預(yù)防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，卻增加了圍產(chǎn)兒的死亡率。②延遲分娩的保守治療，旨在延長孕期，降低圍產(chǎn)兒死亡率，但增加了孕婦發(fā)生并發(fā)癥的可能性。③新生兒出生后圍產(chǎn)兒死亡率高。在保守治療期間，若病情平穩(wěn)，無母兒并發(fā)癥發(fā)生，盡可能地維持妊娠到34周，因34周后終止妊娠，新生兒死亡率幾乎為0。若出現(xiàn)孕婦病情惡化或產(chǎn)科并發(fā)癥，則應(yīng)及時終止妊娠。ESPE發(fā)病早，病情重，遠離妊娠足月，因此，在嚴密監(jiān)護下進行期待治療，使母體延期妊娠，降低母體并發(fā)癥的發(fā)生，同時有效地改善胎盤循環(huán)保障母胎間的物質(zhì)交換，促胎兒有效生長是治療的關(guān)鍵。本組146例保守治療延長孕周3～23 d。在保守治療期間，若有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的趨向時，應(yīng)考慮終止妊娠，方式以剖宮產(chǎn)為宜。新生兒出生時應(yīng)由兒科、麻醉科醫(yī)生在場協(xié)助復(fù)蘇，然后轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護病房(NICU)。ESPE是造成孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，工作中應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、合理處理，從而減少ESPE對母嬰的損害。

3.2 期待治療的病例選擇 傳統(tǒng)上重度子癇前期的產(chǎn)科處理是積極終止妊娠，而不考慮胎兒結(jié)局。但較早終止妊娠會導(dǎo)致與早產(chǎn)有關(guān)的并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒病死率。ESP是否采取保守治療取決于胎齡及母體有無并發(fā)癥［2］。本組資料顯示:A.B組新生兒窒息率和圍產(chǎn)兒病死率明顯高于C.D組。尤其＜孕28周者，因?qū)倭鳟a(chǎn)范圍，且新生兒各臟器發(fā)育不成熟，近遠期并發(fā)癥嚴重，故＜孕28周者均建議引產(chǎn)終止妊娠。C組經(jīng)期待治療終止妊娠時孕周達34+4周，故C.D組圍產(chǎn)兒病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，新生兒窒息率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對孕28～34周母體無并發(fā)癥，胎兒宮內(nèi)狀況良好的，可選擇期待治療，旨在恰當延長孕周減少因胎兒不成熟導(dǎo)致的死亡，以改善圍生兒結(jié)局。由于產(chǎn)前促胎肺成熟藥的應(yīng)用、NICU的監(jiān)護條件、及圍產(chǎn)期監(jiān)測技術(shù)的提高，從而使早產(chǎn)兒的死亡率大大降低。故對ESPE患者，在保守治療中，病情不穩(wěn)定或有心衰等并發(fā)癥時，在有NICU的三級醫(yī)院可在孕32±周終止妊娠。有國外文獻報道，ESPE經(jīng)保守治療平均可延長孕齡9～15 d，本組為3～23 d，與國外學(xué)者報道相近。妊娠和分娩結(jié)局獲得明顯改善，而保守治療并沒有增加孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 嚴重并發(fā)癥的監(jiān)測與防范 子癇前期是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，故對ESPE保守治療過程中孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥的監(jiān)測與防范顯得尤其重要［3］。本院的監(jiān)測手段是:嚴密測血壓，若持續(xù)＞160/100 mm Hg、持續(xù)性頭痛;肝腎功能損害;血小板進行性減少;眼底有滲出、出血;S/D持續(xù)異常或NST持續(xù)異常;胎盤功能減退;B超監(jiān)測胎兒停止生長等情況時，均應(yīng)及時終止妊娠，防止心衰、Hellp綜合征、子癇、胎盤早剝等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。在期待治療中，必須嚴格監(jiān)測母胎的各種指標，評估并發(fā)癥的嚴重程度，在充分衡量保守治療對母胎的利弊，避免孕產(chǎn)婦終末臟器不可逆的損害。

3.4 終止妊娠方式的選擇 對＜孕28周者，采取陰道分娩。對孕28～34周者，由于近年來麻醉方式的改進，手術(shù)操作水平的提高，剖宮產(chǎn)能主動掌握分娩時間，可使胎兒迅速脫離宮內(nèi)不良環(huán)境，并可避免產(chǎn)婦陣痛加重病情，防止子癇及腦血管意外的發(fā)生。避免陰道分娩時宮縮加重胎兒缺氧，提高圍產(chǎn)兒成活率。硬膜外麻醉具有鎮(zhèn)痛充分、監(jiān)測血壓主動的優(yōu)點，故剖宮產(chǎn)是重度子癇前期理想的分娩方式［4］。

［1］賀晶，上官雪軍，溫泓，等.早發(fā)型重度妊高征的臨床研究.中國婦幼保健，2004:16.

［2］楊鵬，石光，潘春旭.早發(fā)型重度子癇前期的臨床特點及圍生期結(jié)局.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，02.

［3］張學(xué)真，何平，盧錦娥.重度子癇前期并發(fā)癥對圍生兒結(jié)局的影響.廣東醫(yī)學(xué)，2008，08.

［4］楊孜，王伽略，黃萍，石凌懿，李蓉，葉蓉華，陳蕾.重度子癇前期終末器官受累不平行性及其圍產(chǎn)結(jié)局探討.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，(01).