個體化治療在早發型重度子癇前期中的臨床應用

范建靈 張寧芝 肖紅 張靜 梅麗 王暉

重度子癇前期是導致圍生期母兒嚴重并發癥和病死率增高的重要原因。近年來，ESPE有不斷增多的趨勢，給產科醫生帶來了治療難度，而ESPE尚無統一的時間限定范圍，楊孜界定為32孕周前發病者，而Haddad等界定為34孕周前發病，稱為早發型重度子癇前期。本院將早發型重度子癇前期定義為后者。通過對本院2004年以來的146例早發型重度子癇前期的臨床資料進行分析，進一步探討ESPE對圍生期母兒預后的影響，尋求最佳終止妊娠時機和方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2004年6月至2009年10月在我院治療的早發型重度子癇前期146例，年齡20～43歲，根據其發病孕周又分成4組，即A組(＜孕28周)21例、B組(28≤孕周＜32周)56例、C組(32≤孕周＜34周)69例和D組(34周≤孕周)338例。所有患者均給予積極對癥治療，視病情、孕周、胎盤及胎兒情況，決定終止妊娠方式和時機。對于＜孕34周者常規用地塞米松促胎肺成熟，體重＜2000 g或有胎窘、新生兒窒息情況者均轉入新生兒監護病房。

1.2 治療方法 治療原則是解痙、鎮靜、降壓、抗凝等改善微循環，嚴密的母兒監護和適時終止妊娠。入院后常規左側臥位、吸氧，并予硫酸鎂5 g+10%GS 40 ml靜脈推注，10 min推完，續10%GS500 ml+硫酸鎂15靜脈滴注，1次/d，按1～2 g/h 滴注，配以心痛定10 mg，tid、安定2.5 mg tid 、5 mg qn，第一個24 h硫酸鎂20 g，以后15 g/d。每日監測呼吸、膝反射和尿量，使血壓控制在140～150/90～100 mm Hg。根據24 h尿蛋白定量，血漿白蛋白濃度及腹水情況，適當補充白蛋白5～10 g/d，并滴注白蛋白前后加呋塞米10 mg靜脈推注，同時加低分子肝素鈉5000 u皮下注射q12 h，以防微血栓形成，從而改善微循環。對＜孕34周發病者，每日肌內注射地塞米松10 mg q12 h，連續兩天。

1.3 觀察指標 監測血壓g4-8 h、尿常規化驗隔日一次，每三日查一次24 h尿蛋白定量和NST，適時復查胎兒生物物理評分+S/D、血生化、凝血功能、D-二聚體、纖維蛋白原，并完善輔助檢查:心電圖和眼底檢查。除監測上述指標，還注意詢問有無頭痛、惡心、嘔吐、眼花或胸悶等癥狀。

1.4 終止妊娠指征 妊娠已達34周者，血壓控制不理想，胎兒宮內情況不好，胎窘，胎盤功能減退，早產臨產，出現心衰，B超提示胎兒宮內生長停止，肝腎功能損害，Hellp綜合征或胎盤早剝、子癇、以及出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐或上腹脹痛。

1.5 評價指標 孕產婦結局評價:心衰、子癇、肝腎功能受損、胎盤早剝、Hellp綜合征、腦血管意外、視網膜脫離、產后出血等情況。圍產兒評估:新生兒窒息率和圍產兒死亡率。

1.6 統計學方法 采用SPSS統計軟件，數據用均數±標準差(±s)表示，均數比較用t檢驗。P≤0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組孕婦一般資料比較，見表4。

表1 4組重度子癇前期患者并發癥(例)

表2 4組重度子癇前期圍產兒預后比較

表3 期待治療時間及分娩方式比較

表4 一般資料比較

4組資料比較孕婦年齡、血壓差異無統計學意義(P＞0.05)。4組發病孕周、終止妊娠時間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 4組重度子癇前期患者并發癥 從表1可以看出，4組并發癥比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，A組嚴重性高于B組，B組嚴重性高于C組，C組嚴重性高于D組，即重度子癇前期發生的時間越早，并發癥的發生率和嚴重程度也隨之增加，妊娠年齡越大，越容易發生ESPE。

2.3 4組重度子癇前期圍產兒預后(表2)4組新生兒窒息率比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。圍產兒死亡率比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 期待治療時間及分娩方式(表3)B組治療時間明顯長于其他各組，差異有統計學意義(P＜0.05)。分娩方式以剖宮產為主，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 早發型重度子癇前期(ESPE)嚴重威脅孕產婦和胎兒安危，伴有較高的孕產婦圍產兒病死率。對已接近預產期的子癇前期患者，胎兒已基本成熟，及時終止妊娠是迅速有效的治療手段。但對ESPE的治療卻面臨著以下困難［1］:①及早終止妊娠以預防嚴重并發癥的發生，卻增加了圍產兒的死亡率。②延遲分娩的保守治療，旨在延長孕期，降低圍產兒死亡率，但增加了孕婦發生并發癥的可能性。③新生兒出生后圍產兒死亡率高。在保守治療期間，若病情平穩，無母兒并發癥發生，盡可能地維持妊娠到34周，因34周后終止妊娠，新生兒死亡率幾乎為0。若出現孕婦病情惡化或產科并發癥，則應及時終止妊娠。ESPE發病早，病情重，遠離妊娠足月，因此，在嚴密監護下進行期待治療，使母體延期妊娠，降低母體并發癥的發生，同時有效地改善胎盤循環保障母胎間的物質交換，促胎兒有效生長是治療的關鍵。本組146例保守治療延長孕周3～23 d。在保守治療期間，若有發生嚴重并發癥的趨向時，應考慮終止妊娠，方式以剖宮產為宜。新生兒出生時應由兒科、麻醉科醫生在場協助復蘇，然后轉入新生兒監護病房(NICU)。ESPE是造成孕產婦及圍產兒死亡的重要原因之一，工作中應及早發現、合理處理，從而減少ESPE對母嬰的損害。

3.2 期待治療的病例選擇 傳統上重度子癇前期的產科處理是積極終止妊娠，而不考慮胎兒結局。但較早終止妊娠會導致與早產有關的并發癥和圍產兒病死率。ESP是否采取保守治療取決于胎齡及母體有無并發癥［2］。本組資料顯示:A.B組新生兒窒息率和圍產兒病死率明顯高于C.D組。尤其＜孕28周者，因屬流產范圍，且新生兒各臟器發育不成熟，近遠期并發癥嚴重，故＜孕28周者均建議引產終止妊娠。C組經期待治療終止妊娠時孕周達34+4周，故C.D組圍產兒病死率差異無統計學意義，新生兒窒息率差異有統計學意義。對孕28～34周母體無并發癥，胎兒宮內狀況良好的，可選擇期待治療，旨在恰當延長孕周減少因胎兒不成熟導致的死亡，以改善圍生兒結局。由于產前促胎肺成熟藥的應用、NICU的監護條件、及圍產期監測技術的提高，從而使早產兒的死亡率大大降低。故對ESPE患者，在保守治療中，病情不穩定或有心衰等并發癥時，在有NICU的三級醫院可在孕32±周終止妊娠。有國外文獻報道，ESPE經保守治療平均可延長孕齡9～15 d，本組為3～23 d，與國外學者報道相近。妊娠和分娩結局獲得明顯改善，而保守治療并沒有增加孕產婦并發癥的發生。

3.3 嚴重并發癥的監測與防范 子癇前期是孕產婦死亡的重要原因之一，故對ESPE保守治療過程中孕產婦嚴重并發癥的監測與防范顯得尤其重要［3］。本院的監測手段是:嚴密測血壓，若持續＞160/100 mm Hg、持續性頭痛;肝腎功能損害;血小板進行性減少;眼底有滲出、出血;S/D持續異常或NST持續異常;胎盤功能減退;B超監測胎兒停止生長等情況時，均應及時終止妊娠，防止心衰、Hellp綜合征、子癇、胎盤早剝等嚴重并發癥的發生。在期待治療中，必須嚴格監測母胎的各種指標，評估并發癥的嚴重程度，在充分衡量保守治療對母胎的利弊，避免孕產婦終末臟器不可逆的損害。

3.4 終止妊娠方式的選擇 對＜孕28周者，采取陰道分娩。對孕28～34周者，由于近年來麻醉方式的改進，手術操作水平的提高，剖宮產能主動掌握分娩時間，可使胎兒迅速脫離宮內不良環境，并可避免產婦陣痛加重病情，防止子癇及腦血管意外的發生。避免陰道分娩時宮縮加重胎兒缺氧，提高圍產兒成活率。硬膜外麻醉具有鎮痛充分、監測血壓主動的優點，故剖宮產是重度子癇前期理想的分娩方式［4］。

［1］賀晶，上官雪軍，溫泓，等.早發型重度妊高征的臨床研究.中國婦幼保健，2004:16.

［2］楊鵬，石光，潘春旭.早發型重度子癇前期的臨床特點及圍生期結局.中國婦產科臨床雜志，2008，02.

［3］張學真，何平，盧錦娥.重度子癇前期并發癥對圍生兒結局的影響.廣東醫學，2008，08.

［4］楊孜，王伽略，黃萍，石凌懿，李蓉，葉蓉華，陳蕾.重度子癇前期終末器官受累不平行性及其圍產結局探討.中華圍產醫學雜志，2006，(01).