切開(kāi)復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定和鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折的療效對(duì)比

曹李華 廖紅波 田 野

衡陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科，湖南衡陽(yáng) 421002

Pilon 骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，復(fù)雜的Pilon 骨折一般并發(fā)癥及致殘率高，臨床處理比較棘手，雖然其治療方法較多，但療效不盡一致。 切開(kāi)復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定和鎖定加壓鋼板內(nèi)固定（LCP）是目前兩種常見(jiàn)的治療方式[1]。該院自2003年9月—2011年2月，應(yīng)用兩種不同固定方法治療Pilon 骨折128 例，并對(duì)其療效進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者128 例，男88 例、女40 例；年齡18～70 歲,平均37.6 歲。致傷原因：車(chē)禍傷61 例、摔傷46 例、壓砸傷21 例。采用Ruedi-Allgower 分型：Ⅰ型36 例、Ⅱ型68 型、Ⅲ型24 例；隨機(jī)分為兩組，各64 例，A 組采用鋼板內(nèi)固定，B 組采用切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)于閉合性骨折，Ⅰ型行加壓包扎，Ⅱ型行石膏外固定，Ⅲ型行跟骨牽引，同時(shí)抬高患肢，給予甘露醇或七葉皂苷鈉等脫水消腫，待腫脹消退、軟組織條件改善后再進(jìn)行手術(shù)。 Ⅰ型于傷后5～10 d 手術(shù)，Ⅱ型和Ⅲ型于傷后10～15 d 手術(shù)。 開(kāi)放性骨折行急診手術(shù)。 手術(shù)在全麻或硬膜外麻下進(jìn)行。 先固定腓骨，再處理脛骨。 分別采用兩種固定方法：A 組以鋼板固定，B 組以有限切開(kāi)復(fù)位LCP 固定。

1.2.1 鋼板內(nèi)固定組 先行腓骨外側(cè)直切口切開(kāi)復(fù)位，重建鋼板內(nèi)固定，再行前外側(cè)切口，顯露脛骨骨折端及踝關(guān)節(jié)，以距骨關(guān)節(jié)面的弧度為模板行脛骨關(guān)節(jié)面整復(fù)，脛骨關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后，如干骺端骨缺損則作植骨治療，選用長(zhǎng)度合適的解剖鋼板塑型帖附于脛骨下段，螺釘固定，放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 LCP 組 手術(shù)均在C 臂機(jī)透視下進(jìn)行。 先予手法牽引間接復(fù)位脛骨骨折端，必要時(shí)用克氏針撬撥及輔助小切口來(lái)復(fù)位。 C臂機(jī)透視檢查復(fù)位滿意后克氏針臨時(shí)固定以維持復(fù)位。 取脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)直切口約4 cm，在骨膜與深筋膜之間將備用的脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)LCP 緊貼骨膜逆行插入，置于骨膜及肌肉之間的脛骨外側(cè)，鋼板須跨過(guò)骨折線，鋼板近遠(yuǎn)端各置入3～4 枚鎖定螺釘固定，經(jīng)C 臂透視確定位置滿意，關(guān)閉切口，放置引流。術(shù)中均未植骨，術(shù)后未行外固定。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均采用棉墊加壓包扎，抬高患肢，抗炎消腫，術(shù)后2 d 開(kāi)始踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)為主的功能鍛煉，并嚴(yán)密觀察切口情況。術(shù)后4～6 周開(kāi)始扶拐下地，并逐漸負(fù)重行走，術(shù)后3～4月X 片有明顯連續(xù)骨痂形成后開(kāi)始完全負(fù)重行走。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者隨訪10月以上，比較兩組患者臨床療效、手術(shù)時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。 采用Mazur 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu):＞92 分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)自如；良:87～92 分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4；可：65～86 分，正常步態(tài)，活動(dòng)時(shí)疼痛，需服用止疼劑，活動(dòng)度僅為正常的1/2；差:＜65 分，行走或靜息痛，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效

切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組臨床療效明顯高于普通鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間

切開(kāi)復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定組和鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組骨折平均愈合時(shí)間明顯低于普通鋼板內(nèi)固定組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）骨折愈合時(shí)間（周）t P A 組B 組64 64 142.80±16.7 138.60±11.2 27.40±2.90 16.40±1.20 0.26 8.57 1.09 0.00

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率

切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于普通鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

Pilon 骨折也稱脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)骨折, 是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨下段骨折,可能同時(shí)伴有內(nèi)踝、外踝或后踝骨折。 Pilon 骨折多為開(kāi)放性損傷或伴有嚴(yán)重的軟組織閉合性創(chuàng)傷。 骨折可有干骺端或關(guān)節(jié)面粉碎, 并向骨干延伸,骨折極為不穩(wěn)定, 并有不同程度的軟組織損傷,脛骨遠(yuǎn)段外側(cè)緊貼腓骨，肌腱韌帶多，軟組織覆蓋較少，因此其血運(yùn)較差，骨折后容易造成髓內(nèi)血管損傷，嚴(yán)重影響骨折的愈合，術(shù)后易出現(xiàn)骨不連、骨髓炎、軟組織感染等, 對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能產(chǎn)生很大影響, 同時(shí)病殘率高, 是當(dāng)前最有挑戰(zhàn)性難題之一[2]。

治療Pilon 骨折關(guān)鍵在于正確處理脛骨關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、有效固定和保護(hù)骨折端及軟組織血運(yùn)。 雖然鋼板固定可直視下將其解剖復(fù)位，特別是骨折波及關(guān)節(jié)面時(shí)，可以獲得滿意的復(fù)位效果，但是術(shù)后顯露大，軟組織血運(yùn)損傷也大，骨不愈合、延遲愈合和感染時(shí)有發(fā)生[3]。 LCP 是一種生物學(xué)固定法，它結(jié)合了鎖定和加壓兩個(gè)原則，其鋼板的橢圓形結(jié)合孔內(nèi)既可使用鎖定螺釘，也可使用AO 標(biāo)準(zhǔn)螺釘，比傳統(tǒng)鋼板具有更好的穩(wěn)定性[4]。 另外LCP 允許接骨板與骨之間存在一定間隙， 保護(hù)了脛骨骨膜和骨的血運(yùn)，骨折愈合較傳統(tǒng)鋼板更快[5]。

本組結(jié)果表明，兩組手術(shù)時(shí)間基本相同，但LCP 組優(yōu)良率75%，顯著高于鋼板固定組，并發(fā)癥發(fā)生率比鋼板內(nèi)固定組明顯低，且骨折愈合時(shí)間明顯比鋼板固定組快，這是LCP 生物學(xué)堅(jiān)強(qiáng)固定優(yōu)勢(shì)的體現(xiàn)[6]。由此可見(jiàn)，LCP 生物學(xué)堅(jiān)強(qiáng)固定法可作為治療Pilon 骨折的首選方法。

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