食管癌術后的護理

丁彩珍 吳愛芳 江蘇省太倉市第一人民醫院胸外科 215400

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術切除是根治食管癌的主要方法之一，食管癌手術是大手術，手術風險大、并發癥多，吻合口瘺是食管癌術后極為嚴重的并發癥，病死率在38.1%～53.6%［1］。筆者從我院2005年1月－2011年12月對87例食管癌手術后的護理中體會到：護士做好對食管癌患者的術后護理，細致密切觀察病情變化，可及時發現異常，采取積極、有效、系統的治療護理措施，使患者安全、盡快地渡過手術關，早日康復，從而提高術后護理質量、提高手術成功率、降低術后并發癥和手術死亡率，以提高患者的生存和生活質量、延長生命，本文中雖然有2例吻合口瘺患者，但經積極治療后治愈出院。

1 臨床資料

本組87例患者，男68例，女19例；年齡37～78歲，平均年齡62.5歲。術前均有胃鏡檢查及病理報告確診及術前X線鋇餐透視，胸部CT報告，行三切口手術頸部食管－胃吻合術22例，胸內食管－胃吻合術65例。

2 術后護理體會

2.1 做好全身麻醉術后患者的病房護理

2.1.1 備好術后監護室及各種搶救物品、藥品及器材。如病床、氧氣、吸痰器、胃腸減壓器、血壓計、監護儀，輸液架、急救車、吸引器、各種引流袋等，使患者回病房后能得到及時的安置與監護。

2.1.2 體位。患者回房后、麻醉未清醒前，給予去枕平臥位6h，頭偏向一側，以防嘔吐物、分泌物堵塞呼吸道發生窒息，若有舌后墜應置壓舌板，待患者清醒后取出，躁動不安者應設專人監護，防止損傷、墜床及身上所帶管道的脫落，必要時給予鎮靜治療，待患者清醒，血壓、心率穩定后，滿6h后給予半臥位，抬高床頭30°～45°以利呼吸及胸腔引流，及時排出胸腔內的積液、積氣，可防止肺不張，同時患者也因改變了體位而增加了舒適感。

2.1.3 生命體征監測。密切觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化及胸腔引流量的變化，胃腸減壓管、十二指腸營養管引流量的變化以及顏色的變化，尿量的多少，并及時了解患者術中手術方式情況、術中出血量的多少、術中是否有心臟的并發癥，做到護理患者心中有數，及時記錄，并與醫生交流。

2.1.4 吸氧。給予鼻導管或面罩持續吸氧，2～4L／min，監測血氧飽和度變化，根據病情及血氧飽和度變化持續12～18h，以保證體內氧的供給，改善組織缺氧狀況，如SpO2＜90%，應予以面罩吸氧或無創呼吸機支持，如無改善應匯報醫生，是否予以氣管插管、呼吸支持。

2.1.5 妥善固定好各種管道。如胸管、尿管、鼻導管、胃腸減壓管、十二指腸營養管，以防滑脫。

2.2 對胸腔閉式引流管的觀察及護理

2.2.1 經常觀察三瓶胸瓶的低負壓吸引是否連通開啟，胸管引流是否通暢，負壓波動是否明顯，并定時做管外擠壓。若波動消失，如引流量驟減，則有胸管堵塞的可能，必須匯報醫生予以積極處理。

2.2.2 密切觀察引流液的顏色、量及性質并記錄總引流量。若術后24h胸管引流量較多，血性黏稠、色鮮紅，且每小時超過200ml連續3h，則提示胸內有活動性出血的可能［2］，應加快輸液、輸血速度，嚴密觀察生命體征變化，為二次開胸止血做好準備，如胃腸減壓管引流量較多，顏色鮮紅，則考慮可能吻合口出血或殘胃出血，及時與醫生溝通，以免耽擱病情，影響治療。如胸管引流為呈淡紅色，每天在1 000ml左右，則有胸導管損傷的可能，本組有1例胸導管損傷，多次胸水化驗乳糜試驗陰性，經胸水化驗膽固醇／甘油三酯＜1才證實，于手術后第8天經二次開胸結扎胸導管后乳糜胸治愈，但合并肺部感染，因經濟條件有限，自動出院。

由于食管癌術后排氣時間較晚，以及胃腸減壓不暢可使消化道內壓力增加，加之胸腔負壓影響，極易導致吻合口處膨脹或裂隙增大，內容物外溢到吻合口組織間隙，造成局部組織感染而繼發瘺［3］，若胃腸減壓引流液呈咖啡色或黃綠色混濁樣，膿性有臭味，則證明已發生吻合口瘺，本組中有2例吻合口瘺，均為胸內食管－胃吻合術，1例在術后第10天，另1例在術后第12天，均已經口進食，發現胸部切口感染，胸管引流胸液混濁，經口服美蘭及碘油造影證實，經胃腸減壓、充分胸腔引流、十二指腸營養管的營養支持，抗感染治療，瘺口愈合，患者安全出院，

2.3 對血壓、心率、脈氧的監測和體溫的觀察

2.3.1 血壓、心率的觀察。應用心電監測儀嚴密監測其變化。術后每30min測記1次，穩定后改每2～4h測1次，老年患者術后常伴有血壓偏高，可酌情減慢輸液速度，并根據醫囑應用硝酸甘油、烏拉地爾微泵靜注，效果良好，若偏低或有波動，應密切觀察引流量，加快輸液速度，根據胸管出血量的多少，必要時輸血。發現心率增快、早搏、房顫時應及時通知醫生，及時給予處理。

2.3.2 對體溫的觀察。術后每4h測記體溫1次，至體溫恢復正常后3d改為2次／d，一般術后3d內體溫小于38.5℃，為吸收熱，若3d后體溫持續在38.5℃左右或更高，則有食管癌術后并發癥吻合口瘺的可能，應密切觀察引流液的性質、顏色、氣味的變化，及時報告。要注意觀察切口有無紅腫、疼痛、灼熱，并注意保護切口，避免局部受壓過久，定時換藥，觀察切口敷料有無滲液。

2.4 保持呼吸道通暢 術后在保證患者充分休息的情況下。鼓勵其做有效的咳嗽及深呼吸，及時將痰液排出，防止發生肺不張。痰液黏稠不易咳出時，給予霧化吸入，采用生理鹽水20ml＋α－糜蛋白酶4 000U＋慶大霉素8萬U＋地塞米松5mg霧化吸入，2～3次／d，每次20min，使痰液稀釋，易于咳出，并可靜滴沐舒坦，本組有4例患者因怕痛，不敢咳嗽致痰液堵塞支氣管分支引起肺不張，出現術側肺呼吸音減弱、胸悶、呼吸困難、心慌、發熱等癥狀，經霧化、拍背，痰液仍然不能咳出，予以纖維支氣管鏡吸痰后，術側肺復張，呼吸音恢復正常。

2.5 保持胃管通暢及十二指腸營養管的通暢 患者術后需行持續胃腸減壓，及時抽出胃液及氣體，保持胃處于空虛狀態，以減少胃與食管吻合口的張力，促進吻合口愈合，并可防止胃過度擴張壓迫肺臟，影響呼吸功能，密切觀察胃液的量、顏色及性質，防止胃管脫落，若致脫落，及時擠壓胃管，用生理鹽水50ml沖洗胃管，2次／d，本組有1例患者術后胃腸減壓管引流出血性胃液，連續3d約1 000～1 300ml，3d后降為800ml，一周后出血止，考慮吻合口出血或殘胃出血，護士仔細觀察胃腸減壓管的量、顏色的變化對治療成功起了一定作用，一般術后第3天開始從十二指腸營養管滴入溫度為39℃糖鹽水250ml，如無不適，次日滴入米湯、蔬菜湯、能全力、魚湯、肉湯，經腸道營養有促進腸道蠕動，防止腸黏膜萎縮、抑制腸道細菌移位等優點［4］，十二指腸營養管的滴速開始時不宜太快，以防患者腹瀉，開始時以糖鹽水及米湯、蔬菜湯為主，逐步過渡到能全力，魚湯，肉湯。一般7d拔除胃腸減壓管，開始經口進食，2d拔除十二指腸營養管。

2.6 做好口腔及皮膚護理 術后禁食期間，給予口腔護理，用生理鹽水漱口4次／d，囑其勿咽下，保持口腔清潔，咳出的痰液囑其勿咽下，以免影響食管－胃吻合口，患者從入手術室后一直處于被動體位，回房后血壓、心率穩定，應及時為其更換體位，防止局部皮膚受壓過久，術后6h后抬高床頭30°～45°，次日及時坐起，保持床鋪平整、干燥，預防褥瘡。

2.7 術后心理護理 患者因患食管癌，心里悲觀、焦慮、恐懼，術后因疼痛而不配合護理治療，故應做好患者的心理護理，及時了解患者的心理狀況，予以開導，使患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合手術后的治療及護理。

2.8 飲食護理 一般于術后第3天開始從十二指腸營養管滴入溫度為39℃糖鹽水250ml，如無不適，次日滴入米湯、蔬菜湯、能全力、魚湯、肉湯，手術后第7天拔除胃管后開始經口進食流質，2d后無不適拔除十二指腸營養管，并應注意觀察患者進食后的反應，如有無腹痛、腹瀉、返流等，宜少食多餐，保持6～8次／d，每次不超過200ml，應給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流食，根據患者進食后的反應，逐漸改變進食的質和量，注意進食的溫度，同時逐漸減少靜脈輸液量，并囑咐患者進食后不要平臥，進食時叫患者采用半臥位或坐位，防止食物返流情況的發生。

2.9 早期活動 術后早期活動，可促進肺復張、肺功能的恢復、有利于胸腔引流、促進腸蠕動的恢復、減輕腹脹和防止下肢深靜脈血栓形成，術后應根據患者的病情逐漸增加活動量和活動時間，一般情況下根據患者的體質于術后第2天在床上坐起，術后第5天開始下床稍作活動，7d后下床活動量適量加大。

2.10 出院告知 患者出院時應根據醫囑，告知患者定期復查，如有不適隨診；定期化療、放療、免疫治療、中草藥治療，注意飲食，做到少吃多餐，宜溫軟細飲食。

3 小結

通過對87例食管癌術后的護理，筆者體會到食管癌手術是創傷較大的手術，手術風險大，并發癥多，吻合口瘺是食管癌術后極為嚴重的并發癥，病死率高，雖然經搶救2例食管－胃吻合瘺患者脫離危險，但治愈出院是與我院術后密切觀察、護理，及時治療分不開的。術后積極護理可以減少術后并發癥，為患者安全出院起到了非常重要的作用。

［1］陳明耀，許金良.胸部腫瘤外科學〔M〕.鄭州：河南醫科大學出版社，2000：251.

［2］李靜，張克強.高齡食管癌病人圍手術期的護理〔J〕.護理研究報，2004，18（9B）：1642－1643.

［3］趙蘭華.食管癌術后并發吻合口瘺的觀察與護理〔J〕.中華醫學雜志，2003，1（3）：22－24.

［4］黎介壽.營養支持應用于胃腸外科的經驗〔J〕.中華普外科雜志，2000，15（3）：172.