后腹腔鏡腎癌根治術圍手術期的護理觀察

李海桃 江蘇省連云港市第一人民醫院泌尿外科 222000

隨著腹腔鏡器械和技術日益完善，絕大多數泌尿外科手術可在腹腔鏡下完成。該手術方式具有組織損傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快及并發癥少等優點［1］。我科從2005年1月至今完成后腹腔鏡腎癌根治術46例，現將圍手術期的護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者46例，其中男38例，女8例。年齡35～68歲，平均年齡54歲。所有病例均于體檢時B超檢查發現。所有患者均做B超、增強CT檢查，發現腎占位病變。進行分腎功能檢查了解雙腎功能情況，影像學檢查均未發現局部淋巴結轉移和其他遠處轉移。術后病理：腎透明細胞癌40例，顆粒細胞癌6例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理準備。腎切除患者術前心理負擔較重：（1）怕手術引起的疼痛；（2）擔心切除一側腎臟，影響以后的生活質量；（3）擔心術中、術后出現意外情況。護士主動給患者講解腹腔鏡的基本知識、與開放性手術的區別和優點、術中術后的注意事項，讓患者對手術有初步認識，使患者樂意接受腹腔鏡手術，并能保持良好的心理狀態。

2.1.2 術前準備。術前應全面檢查，包括：三大常規、凝血酶原時間、生化檢查、胸片、心電圖、B超，了解心肺肝腎功能情況；行B超、CT等檢查，明確病發部位，分腎功能檢查了解雙腎功能情況。手術前1d備皮、配血；術前禁食12h，禁飲4h；術晨清潔灌腸，以排空腸道的積便積氣。術前準備還應注意患者的心肺功能，特別是肺部情況，天涼要注意保暖，防止感冒，吸煙者勸其戒煙。手術區備皮時注意有無皮膚破損或其他疾病。腸道準備要觀察是否達到預期效果。術前指導患者練習在床上平臥位進食和大小便，以減少術后便秘和尿潴留的發生。術前晚評估患者睡眠情況，如不能入睡，可根據醫囑給予安眠藥［2］。

2.1.3 改善患者營養，提高機體抵抗力。了解患者的營養狀況，能進食的鼓勵術前增加優質蛋白食物的攝入，如蛋、魚、蝦等，多進食含維生素高的新鮮蔬菜。如食欲差，應根據每個患者的具體情況，在營養師的指導下，每天給足生理需要量的蛋白質、能量、電解質和微量元素，提高對手術的耐受度。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測。嚴密觀察患者神志，詳細記錄體溫、呼吸頻率、心率、脈律，嚴密監測生命體征、血氧飽和度，有條件可測CO2分壓變化及血氣分析。

2.2.2 引流管護理。導尿管和腹膜后引流管保持通暢，防止扭曲，固定可靠以防止脫落，特別應注意觀察腹腔引流液的色、量、性質，并做好記錄。

2.2.3 尿量觀察。每天應保持尿量在1 500ml以上。一側腎切除后，應積極維護另側腎臟功能，術日至第3天嚴密觀察并記錄尿量。

2.2.4 嚴密觀察患者的呼吸情況。由于腹腔鏡手術是在高壓CO2氣腹下完成的，CO2氣體具有高彌散性，腹膜具有一定的吸收功能。當大量外源性CO2吸收入血后致機體無法代償，從而可能形成高碳酸血癥［3］。術后患者需要一段時間通過呼吸加深加快排出積聚的CO2，因此要特別注意監測呼吸頻率和深度。術后還應密切觀察腹部體征，有無腹痛、反跳痛。明確有無腹腔內臟器損傷，如肝、脾、腸管及胰腺損傷，嚴重時應及時通知醫師處理。

2.2.5 嚴密觀察切口情況。觀察切口敷料有無滲血，滲血的量應記錄，如滲血過多要及時通知醫生對癥處理。

2.2.6 飲食護理。待患者胃腸功能恢復后，根據病情依次從流質、半流質飲食、軟質飲食，逐漸過渡到普通飲食。應少量多餐，以高蛋白、高維生素、高熱量、低脂、易消化飲食為主，忌食生冷、刺激性食物，盡早下床活動，增加腸蠕動，以改善食欲。

2.2.7 體位護理與功能鍛煉指導。腎切除術后要求患者絕對臥床，但長期平臥可導致腰部酸痛和腰骶部骨突出部位形成壓瘡。應協助患者經常變換受壓部位，但又不能大幅度地移動腰部，指導家屬并與其合作，將患者腰臀部一側輕輕抬起，下方墊一薄枕，2h后將薄枕墊于另一側，如此反復。要點是避免患者主動用力移動腰部，搬動患者時要輕柔，避免術側長期受壓。若無活動性出血，指導患者臥床7～14d后開始準備下地活動，告知其勿立即站立活動，需要逐漸適應和逐步增加運動量。

3 術后并發癥護理

3.1 出血 術后出血多因損傷腎血管、術后血管鈦夾松脫及小血管滲血引起，術后應密切觀察患者有無面色蒼白、脈速、血壓下降等休克癥狀，注意刀口敷料滲血情況及腎周引流管引流情況，如引流液量增多、顏色鮮紅，應及時報告醫生處理，本組病例均未發生大出血。

3.2 高碳酸血癥 由于氣腹后，對循環、呼吸系統有一定的影響，可出現一過性高碳酸血癥，嚴重時可發生肺栓塞。術后應嚴密觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢等癥狀。常規給予低流量、間斷性吸氧，以提高氧分壓，促進二氧化碳的排出。避免持續高濃度吸氧，因過度吸氧可抑制呼吸中樞使呼吸變慢、變淺，不利于二氧化碳的排出［4］。患者清醒后，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽。本組無1例發生高碳酸血癥。

3.3 皮下氣腫 腹腔鏡手術需要建立人工氣腹。若術中氣體壓力過高，氣體循筋膜間隙上行彌散，引起皮下氣腫，可捫及捻發音。術后應密切觀察患者有無咳嗽、胸痛及呼吸頻率變化。本組有5例出現患側胸背部皮下氣腫，均于手術后1～3d自行吸收。

3.4 腹脹 此癥狀多為術中壓力過高、手術時間過長、術后氣體排放未盡等所致，給予持續低流量吸氧，協助患者勤翻身取舒適臥位，同時向患者做好解釋，一般可自行緩解。鼓勵并協助患者床上多活動，促進腸蠕動，若腹脹明顯可給予腹部按摩，必要時遵醫囑對癥治療。

3.5 術后感染 留置導尿及腹膜后引流期間，按無菌操作做好各種管道的護理，預防感染。老年患者要注意預防肺部感染，鼓勵患者深呼吸，協助拍背咳痰［5］。留置導尿管期間，為預防逆行感染，應用碘伏行尿道外口擦洗2次／d。術后可常規應用抗生素，注意體溫變化。本組病例術后有3例切口延遲愈合，其余均未發生感染。

4 出院指導

術后1～3個月應注意休息，適當活動，避免重體力勞動。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，以增強機體抵抗力；告知患者按時來院復查，按計劃定期行免疫治療，定期隨診。

［1］蘇秋菊，孫曉玲.后腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術15例圍術期護理〔J〕.齊魯護理雜志，2009，15（18）：39－40.

［2］范紅華.小切口后腹腔鏡下根治性腎切除患者圍術期護理〔J〕.現代中西醫結合雜志，2008，17（19）：3059－3060.

［3］辛蕾，楊青博.腹腔鏡腎癌根治術的圍手術期護理〔J〕.實用醫藥雜志，2009，26（3）：43－44.

［4］方思菊，呂芬芳.腎囊腫腹腔鏡治療的圍手術期護理〔J〕.浙江臨床醫學，2009，11（10）：1116－1117.

［5］孫香蓮，彭學葉，王欣麗，等.腹腔鏡腎癌根治術58例護理體會〔J〕.齊魯護理雜志，2007，13（4）：52－53.