運用德爾菲法進行手法調(diào)治軀體疼痛性亞健康規(guī)范化研究

摘要目的：評價和篩選推拿調(diào)治軀體疼痛性亞健康套路的相關(guān)指標(biāo)。方法：通過兩輪德爾菲法問卷調(diào)查，利用SPSS軟件，對所得數(shù)據(jù)進行專家積極程度，專家意見集中程度、協(xié)調(diào)調(diào)程度的數(shù)理統(tǒng)計與評價。結(jié)果：第1輪問卷回收率90.9％，第2輪問卷100％；經(jīng)絡(luò)重要性較高的條目為“手陽明大腸”、“足陽明胃經(jīng)”、“手太陽小腸經(jīng)”、“足太陽膀胱經(jīng)”、“手少陽三焦經(jīng)”、“足少陽膽經(jīng)”和“督脈”；“腧穴”條目重要性較低的條目為：“大榷”，“尺澤”，“長強”，“少海”，“沖門”，“腰俞”；“手法”條目重要性較低條目為：“振法”、“捏法”、“拍打”、“牽抖”、“踩蹺”。結(jié)論：專家的積極性與專業(yè)水平均較高，意見可信度高，專家意見協(xié)調(diào)性較好，推拿調(diào)治軀體疼痛性亞健康規(guī)范框架涉及條目基本得到專家的認(rèn)可，但要形成正式規(guī)汜a4-尚需進行臨床研究。

關(guān)鍵詞 亞健 康德爾菲法 推拿 規(guī)范化

自上世紀(jì)90年代中期以來，亞健康相關(guān)研究逐漸成為國內(nèi)學(xué)術(shù)界的研究熱點，其研究內(nèi)容涉及亞健康的各個方面，如定義、評價方法、臨床表現(xiàn)、病因、流行病學(xué)調(diào)查、干預(yù)方法等。目前，我國已重視了亞健康規(guī)范化研究，制定了《亞健康中醫(yī)臨床指南》，在一定程度上使亞針對亞健康中醫(yī)治療進行規(guī)范化的研究，制定相應(yīng)的診療規(guī)范。因此，如何運用科學(xué)的、被認(rèn)可的手段規(guī)范亞健康研究成了亞健康研究亟待解決的問題。我們采用德爾菲法，根據(jù)文獻資料及前期臨床研究結(jié)果，編制亞健康推拿療法專家問卷，向全國20位專家發(fā)送問卷調(diào)查，現(xiàn)將各輪專家問卷中推拿手法套路合理性指標(biāo)的分析報道如下。

1對象與方法

1.1對象根據(jù)德爾菲法對咨詢專家人數(shù)的建議(10-50人)，結(jié)合本研究的目的及研究的主體，按照代表性與權(quán)威性的原則，本研究兩輪分別選擇22位和20位推拿專業(yè)具有10年以上臨床經(jīng)驗的主治醫(yī)師、副高及以上職稱的專家。所選專家均為中華中醫(yī)藥學(xué)會推拿分會委員。所選專家分布在8個省、直轄市，其中副主任醫(yī)師以上職稱19人，其余為工作10年以上主治醫(yī)師。

1.2方法

1.2.1問卷設(shè)計調(diào)查方法：通過兩輪德爾菲法問卷調(diào)查，篩選和評價推拿干預(yù)軀體疼痛性亞健康的合理性及規(guī)范性。第l輪指標(biāo)和問題的設(shè)置主要參考古代文學(xué)、現(xiàn)代專著、教材和發(fā)表文獻和本研究團隊的前期研究成果。第2輪指標(biāo)則根據(jù)第1輪的統(tǒng)計結(jié)果和專家意見進行取舍、修改而定。

1.2.2聯(lián)系方法：與各位專家聯(lián)系主要采用電子郵件結(jié)合電話、信件和直接拜訪等多種方式相結(jié)合。

1.2.3統(tǒng)計指標(biāo)量化方法：根據(jù)專家對條目在手法套路中的地位的判斷，按完全不合理、不太合理、一般合理、比較合理、非常合理或完全不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要，分別賦予1分、2分、3分、4分、5分。

1.2.4統(tǒng)計方法：采用SPSSl3.0軟件，進行頻數(shù)、變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)等統(tǒng)計。

2結(jié)果

2.1專家的積極程度

第1輪問卷回收率90.9％，第2輪問卷回收率100％。回收率高表示專家對于此項內(nèi)容的關(guān)注程度較高，同時也與調(diào)查的組織能力有關(guān)，回收率達到一定程度才能保證數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的有效性。有些專家還在問題旁標(biāo)注意見，更能說明專家的敬業(yè)態(tài)度。

2.2專家意見的集中程度專家意見集中程度的觀察指標(biāo)，兩輪咨詢中均采用了滿分比(Ki)、等級和(si)及條目權(quán)重系數(shù)(wi)進行評價，滿分比、等級和及條目的權(quán)重系數(shù)的分值越大，則提示條目在手法套路中的地位越重要，專家的意見越集中。我們提出了經(jīng)絡(luò)、穴位和手法三類條目讓專家提出意見，結(jié)果顯示經(jīng)絡(luò)咨詢條目共14條，滿分比分值較大的條目為：“手陽明大腸”、“足陽明胃經(jīng)”、“手太陽小腸經(jīng)”、“足太陽膀胱經(jīng)”、“手少陽三焦經(jīng)”、“足少陽膽經(jīng)”和“督脈”，提示這些條目在軀體疼痛性亞健康推拿中較重要，也說明專家均認(rèn)為應(yīng)選擇這幾條經(jīng)脈進行調(diào)治軀體疼痛性亞健康的意見比較集中(見表1)。“腧穴”咨詢條目共29條，滿分比≤50％的條目為：“大椎”，“尺澤”，“長強”，“少海”，“沖門”，“腰俞”，提示這些條目在軀體疼痛性亞健康推拿中的重要性較小。(見表2)。“手法”咨詢條目共17條，滿分比≤50％的條目為：“振法”、“捏法”、“拍打”、“牽抖”、“踩蹺”，提示這些條目在軀體疼瘠性亞健康推拿中的重要性較小(見表3)。

2.3專家意見的協(xié)調(diào)程度通過計算專家意見的協(xié)調(diào)程度的指標(biāo)，可以判斷專家對條目是否存在較大分歧，本研究通過變異系數(shù)進行檢驗。變異系數(shù)是說明專家意見的波動程度，一般認(rèn)為變異系數(shù)大于或等于0.25，則說明專家意見的協(xié)調(diào)程度不夠，存在較大分歧。專家對于各項重要性評價的離散趨勢見表1-3的變異系數(shù)欄。結(jié)果表明“經(jīng)絡(luò)’’項目中變異系數(shù)I>0.30的條目有：“手厥陰心包經(jīng)”、“任脈”；“腧穴”項目中變異系數(shù)I>0.35的條目有：“大椎”、“長強”、“尺澤”、“沖門”、“腰俞”；“手法”項目中變異系數(shù)I>0.35的條目：“振法”、“拍打”、“牽抖”、“踩蹺”。提示專家在上述條目的選擇上意見分歧比較大，在軀體疼痛性亞健康推拿調(diào)治套路中不宜添加。

3討論

3.1德爾菲法運用體會德爾菲法是世界上比較流行的，利用專家的知識、經(jīng)驗、智能等，預(yù)測和評估事物的調(diào)查方法之一。最終根據(jù)專家的綜合意見，對研究對象作出預(yù)測、評價。盡管德爾菲法有一些局限性，但在用于解決類似于亞健康這樣暫時未能規(guī)范或統(tǒng)一認(rèn)識的醫(yī)學(xué)問題，尤其是對推拿治療亞健康每個人之間的經(jīng)驗和見解均不完全相同時，但在醫(yī)學(xué)臨床及實踐中有必要達成共識或形成規(guī)范時，仍然是一種有效的方法。

3.2關(guān)于軀體疼痛性亞健康推拿治療思路軀體疼痛性亞健康狀態(tài)，其關(guān)鍵就是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運行障礙，氣機失調(diào)。而且，無論是“不通則痛”還是“不榮則痛”，均與氣和氣機升降出入有關(guān)，從經(jīng)絡(luò)學(xué)角度分析，則疼痛的產(chǎn)生是以經(jīng)絡(luò)的氣血變化為主體。清代名醫(yī)葉天士針對痛癥的病機，提出了著名的“久痛入絡(luò)”學(xué)說，強調(diào)絡(luò)脈氣滯血瘀不通致痛。

毫無疑問，中醫(yī)治療疼痛離不開調(diào)氣，離不開經(jīng)絡(luò)。對于軀體疼痛性亞健康的治療應(yīng)從疏通經(jīng)絡(luò)氣機人手，以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血為根本。推拿通過多種手法對身體的經(jīng)絡(luò)穴位給予一定量的刺激，以反射性地激發(fā)起機體局部和全身反應(yīng)，從而產(chǎn)生疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用，達到緩解、消除疼痛作用，加之推拿還具有調(diào)暢情志之功效。

因此，針對軀體疼痛性亞健康的本中醫(yī)推拿手法套路的制定，在常規(guī)中醫(yī)推拿的基礎(chǔ)上，強調(diào)了樞經(jīng)的重要性(其是氣機交接轉(zhuǎn)樞之地，主半表半里)，在調(diào)治過程中加強樞經(jīng)的操作，可加強氣機樞轉(zhuǎn)，使氣機出入正常，升降自如，開闔有度，各種氣滯、氣機不暢等自能緩解、消除，軀體疼痛自能祛除。

4結(jié)語

本手法套路的規(guī)范化研究，結(jié)合了眾多臨床一線專家的意見，比較成功的達到了預(yù)期目的，形成了軀體疼痛性亞健康中醫(yī)推拿手法規(guī)范套路意見稿。但由于軀體疼痛性亞健康的中醫(yī)推拿手法套路包含了力量、時間和受術(shù)者個體差異等難以量化的因素，而這些因素對推拿干預(yù)軀體疼痛性亞健康的療效都起著重要的作用，因此，目前所形成的手法規(guī)范套路還存在進一步改進的空間。同時我們還認(rèn)識到，德爾菲法的研究結(jié)果畢竟限于專家意見，如要形成科學(xué)的手法套路規(guī)范，還應(yīng)開展大樣本、多中心隨機對照臨床研究，并應(yīng)該進一步在臨床實踐中接受檢驗。