經皮椎體成形術骨水泥滲漏原因分析及防治措施

摘要目的：探討經皮椎體成形術(PVP)治療骨質疏松性椎體壓縮骨折后的骨水泥滲漏的原因以及防治措施情況。方法：PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折93例112個椎體，觀察患者疼痛緩解程度及骨水泥滲漏情況。結果：所有患者術后疼痛明顯緩解；術后所有患者行腰椎X線片和CT檢查，出現骨水泥滲漏28例，發生率為約30.11％，其中8例滲漏至椎管內硬膜外，6例滲漏至椎間盤，5例滲漏至椎旁靜脈，4例滲漏至神經根管周圍，3例滲漏至神經孔，2例滲漏至脊柱旁軟組織。結論：經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折效果良好，但是骨水泥滲漏發生率較高。

關鍵詞 骨質疏松性椎體壓縮骨折 經皮椎體成形術 骨水泥滲漏 原因 防治

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是近年來快速發展的一種微創脊椎外科技術，因其能增強椎體強度、改變椎體穩定性以及緩解脊柱疼痛，已逐漸成為治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的重要方法之一。隨著PVP臨床應用的增加，以骨水泥滲漏為主的并發癥逐漸引起人們的重視。回顧性分析2007年1月-2009年6月我院收治共行經皮椎體成形術93例，現就骨水泥滲漏的發生情況和防治措施報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2007年1月-2009年6月我院收治的經正側位胸腰椎平片、CT和MRI掃描確診為骨質疏松性椎體壓縮骨折，共計93例，112個椎體。其中男33例，女60例；年齡55-82歲，平均(64.3±24.7)歲。本組單椎體骨折66例，多椎體骨折27例。所有患者符合入選標準：①無腦、心和肺等重要疾病以及無凝血功能障礙；②經腰椎X射線片和CT檢查顯示患者椎體后壁完整，下胸椎及腰椎骨折壓縮程度不超過70％；③腰背部明顯疼痛，但無無神經損傷癥狀和體征。

1.2治療方法所有患者入院后均給予局部麻醉和俯臥硬床板處理，根據腰椎x線片、CT和MR／掃描檢查心肺功能和出凝血時間，初步確定椎體病變程度和椎弓根位置。在G型臂下定位病變椎體及其椎弓根位置，用一次性注射器7號針頭經皮刺入小關節骨皮質內對準“牛眼睛”標記穿刺點，再在C臂x線機正側位方向監視下用13G經皮椎體成形術穿刺針(山東冠龍醫療用品有限公司生產)經椎弓根穿至椎體前中1／3交界處。采用國產丙烯酸骨水泥Ⅱ(天津合成材料工業研究所生產，型號：丙烯酸樹脂骨水泥Ⅲ型)，調至適當黏度后(拉絲狀)，在C臂機側位透視下，用5ml注射器通過經皮椎體成形術螺旋加壓裝置(山東冠龍醫療用品有限公司生產)緩緩注入(胸椎3-4ml，腰椎4-5ml)，至阻力較大或骨水泥已滲透至椎體后緣時即停止，等2-3min骨水泥進一步固化后拔出穿刺針。患者繼續俯臥，觀察5min后返回病房，24小時后鼓勵患者下地活動。術后給予常規止痛劑和口服抗生素3天。

2結果

2.1疼痛緩解情況所有患者術后均得到隨訪，隨訪率為100％，隨訪時間3-24個月，平均隨訪時間為(13.4±4.5)個月。70例術后疼痛完全消失(75.27％)，17例術后疼痛明顯減輕(18.28％)，6例術后疼痛略有減輕(6.45％)，無術后疼痛加重患者。疼痛不能完全緩解患者經口服中藥仙靈骨葆膠囊來緩解，具體方案是服用仙靈骨葆膠囊，每日3次，每次3粒，1個月為1個療程，共服用3個療程。

2.2骨水泥滲漏情況所有患者均順利完成手術，術中未出現腦血栓、肺栓塞、血腫及肋骨骨折等并發癥。術后所有患者行腰椎X線片和CT檢查，出現骨水泥滲漏28例，發生率為約30.11％，在文獻報道26.5％-65％范圍內。其中8例滲漏至椎管內硬膜外，出現急性神經根痛癥狀，通過無水乙醇浸潤治療即可恢復；6例滲漏至椎間盤，無明顯臨床癥狀；5例滲漏至椎旁靜脈，無明顯臨床癥狀；4例滲漏至神經根管周圍，出現單側神經根刺激性癥狀，出現單側下肢放射性疼痛，給予脫水、地塞米松以及神經營養，臥床休養治療后緩解；3例滲漏至神經孔，出現輕度脊髓受壓，表現為局部疼痛加重，對癥處理一周后可緩解，如果持續不緩解或進行性加重，則應立即行外科減壓手術治療，盡早恢復脊髓功能；2例出現脊柱旁軟組織的少量滲漏通常也無明顯臨床癥狀。3討論

1984年法國醫生Galiberl和Deramond首次經皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯成功地治療了1例頸2椎體血管瘤患者，開創了經皮椎體成形術的先河。近年來經皮椎體成形術的應用逐漸推廣，除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性轉移瘤外，更多應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折伴有頑固性疼痛的患者。隨著PVP臨床應用的增加，以骨水泥滲漏為主的并發癥逐漸引起人們的重視，其臨床發生率約在26.5％～65％。骨水泥滲漏將對周圍組織產生擠壓或燒灼，雖然大多數的骨水泥滲漏不會引起明顯的臨床癥狀，但少數情況下會導致災難性后果一神經根痛或脊髓損傷。因此分析和總結骨水泥滲漏的相關因素是防治該并發癥的關鍵。

3.1骨水泥滲漏原因分析

3.1.1椎體后緣破裂：術前CT檢查為后壁骨折者，由于PVP注射時壓力較高，行PVP時骨水泥沿骨折線走行，進入椎管可能性較大；術中膨脹器植入時角度不正確使后緣骨折線空間加大，導致后緣滲漏；骨水泥的灌注時黏稠度把握不明確。

3.1.2穿刺技術與操作程序不當：反復穿刺或者穿刺不當導致椎弓根或椎體后皮質部分破裂，至骨水泥從破裂口滲出進入椎管。注射結束后過早拔針或骨水泥注射完畢未及時插入針芯等均易造成骨水泥滲漏。

3.1.3骨水泥注入量和時機不妥：骨水泥注入量與滲漏發生率正相關，認為胸椎注入3mL以內，腰椎注入5mL以內，即可獲得滿意的效果。

3.2骨水泥滲漏防治措施

3.2.1病例的選擇：除了嚴格把握以下手術適應癥，1)疼痛的骨質疏松性椎體壓縮骨折，經藥物治療無效；2)與骨壞死相關的疼痛性椎體骨折；3)不穩定的壓縮性骨折；4)多發性的骨質疏松性椎體壓縮骨折導致后凸畸形并引起肺功能、胃腸道功能的影響和重心改變；5)慢性創傷性骨折伴有骨折不愈合或內部囊腫改變；6)無神經癥狀的急性創傷性骨折。建議適當的縮小手術的適應范圍，一般的說，塌陷程度較高的壓縮骨折其骨水泥滲漏的風險較塌陷程度輕的椎體骨折要高，對于椎體壓縮>2／3的患者，應慎重行椎體成形術。

3.2.2術者的素質要求：開展PVP的術者要求能全面了解解剖知識，熟悉手術器材，深刻認識不同疾病所出現骨水泥滲漏風險。此外術前手法復位可以減少骨水泥滲透的發生漏，因手法復位可利用前后縱韌帶的內夾板樣作用從前后向一定程度上恢復壓縮椎體的高度。

3.2.3掌握骨水泥注入時機、注入量及注入方法：相關文獻報道鎮痛作用與骨水泥注入量并不成正比，但骨水泥滲漏顯然與注入的骨水泥有關，因此在保證療效的前提下嚴格控制骨水泥注入量可有效減少骨水泥滲漏。目前認為胸椎注射骨水泥3mL以內，腰椎5mL以內即可獲得滿意效果，且滲漏率低。同時，注射骨水泥應嚴格把握在面團期完成。

3.2.4術中監控技術：一臺高質量、清晰的影像學設備，對于預防骨水泥滲透的作用必不可少。本次患者在術中均使用G臂機監控。雙平面的x線監控系統，可以同時監控椎體的側方與后緣，這能更早的發現骨水泥的滲透。骨水泥注射的過程中應有動態放射線密切監測。在骨水泥注射過程中如發現有骨水泥外滲，才可以立即暫停注射，待骨水泥凝固后根據滲漏部位決定是否繼續進行。

3.2.5穿刺方式：PVP采用經椎弓根雙側穿刺灌注可減少單側骨水泥的注射量，降低了單側注射的壓力，減少了滲漏的風險。穿刺時采取正確的穿刺方法，才能避免穿破椎弓根，保證工作通道四周均為骨壁，防止骨水泥經椎弓根破口滲入椎管或椎間孔。

綜上所述，臨床上我們應當嚴格把握手術適應證、熟練準確的手術操作、完善的影像學監測等方面去認真預防骨水泥滲漏。