淺論中醫(yī)臨床教育的困境與對(duì)策

　　摘 要： 中醫(yī)本科教育的目的是培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才，然而由于臨床教育滯后，導(dǎo)致中醫(yī)畢業(yè)生“高分低能，動(dòng)手能力差”成為一種普遍現(xiàn)象。因此，分析中醫(yī)臨床教育滯后的原因并探討其相應(yīng)對(duì)策，將對(duì)中醫(yī)教育改革發(fā)展有積極作用。
　　關(guān)鍵詞： 中醫(yī)臨床教育 困境 對(duì)策
　　“高分低能，動(dòng)手能力不強(qiáng)，整體素質(zhì)不高”是中醫(yī)院校畢業(yè)生普遍存在的問(wèn)題，其原因是多方面的，如教育觀念落后，教學(xué)方式陳舊，傳統(tǒng)文化缺失等。然而，臨床教育滯后是其中尤為關(guān)鍵的一環(huán)。
　　在漫長(zhǎng)的歷史過(guò)程中，中醫(yī)學(xué)作為一門(mén)臨床實(shí)踐科學(xué)，根據(jù)其“坐堂”、“診所”的臨床模式，形成了宗傳師承、從實(shí)踐中培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)教育方式，對(duì)中醫(yī)藥的發(fā)展與繁榮發(fā)揮了重要作用。新中國(guó)成立后，中醫(yī)經(jīng)營(yíng)由“診所”過(guò)渡到“醫(yī)院”，中醫(yī)教育由“師承”納入“院校”，進(jìn)入新的發(fā)展階段。“這是新的事物，沒(méi)有成熟的模式，只能學(xué)習(xí)或照搬現(xiàn)成醫(yī)學(xué)院（西醫(yī)學(xué)院）的模式”[1]。這一轉(zhuǎn)變帶來(lái)的問(wèn)題是：中醫(yī)臨床教育如何突出中醫(yī)學(xué)術(shù)主體？該模式的轉(zhuǎn)變所帶來(lái)深層次的種種問(wèn)題和困難，值得所有中醫(yī)教育人士深思和探討。
　　一、困境
　　1.臨床教育設(shè)計(jì)不合理。
　　中醫(yī)臨床教育設(shè)計(jì)不合理主要體現(xiàn)在兩點(diǎn)：其一，介入過(guò)晚；其二，時(shí)間過(guò)短。
　　高等中醫(yī)教育課程一般實(shí)行“專業(yè)基礎(chǔ)課一臨床基礎(chǔ)課一臨床課+臨床見(jiàn)習(xí)一畢業(yè)實(shí)習(xí)”四步走培養(yǎng)模式。前三年建立在以“課堂面授”為主要途徑的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)的是強(qiáng)化記憶能力，培養(yǎng)的學(xué)生基本以完成作業(yè)和應(yīng)付考試為主。教師很少到臨床，學(xué)生很少有見(jiàn)習(xí)，上課照本宣科，千篇一律，枯燥無(wú)味，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)中醫(yī)缺少感性認(rèn)識(shí)、缺乏臨床訓(xùn)練，使所學(xué)的課本知識(shí)與臨床實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)，嚴(yán)重影響其學(xué)習(xí)積極性。
　　第四年開(kāi)始一邊學(xué)習(xí)理論課一邊往醫(yī)院見(jiàn)習(xí)，雖然接觸臨床的時(shí)間比之前多，但是由于中醫(yī)臨床教育目的性、指導(dǎo)性不強(qiáng)，實(shí)踐操作過(guò)少，導(dǎo)致學(xué)生見(jiàn)習(xí)有如走馬觀花，中醫(yī)診療技術(shù)并沒(méi)有得到實(shí)質(zhì)提高。
　　第五年進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，目的是希望通過(guò)一年的學(xué)習(xí)把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相聯(lián)系，提高中醫(yī)臨床辨證思維和處方用藥的能力。現(xiàn)狀是，在醫(yī)院的一年時(shí)間里，學(xué)生要輪轉(zhuǎn)整個(gè)醫(yī)院包括臨床醫(yī)技、內(nèi)、外、骨、婦、兒、門(mén)、急等部門(mén)，其中內(nèi)科又按臟腑系統(tǒng)分五到七個(gè)科室。每位同學(xué)平均分配到每一個(gè)科室的實(shí)習(xí)時(shí)間不到一個(gè)月，只有重點(diǎn)選擇部分科室進(jìn)行實(shí)習(xí)，結(jié)果許多科室去不了，即使去了科室也是蜻蜓點(diǎn)水，一熟悉該科室的醫(yī)療醫(yī)囑的基本規(guī)范就要輪轉(zhuǎn)到其他科，以致學(xué)生很難對(duì)臨床有一個(gè)全面和比較深入的掌握，許多病種沒(méi)有見(jiàn)過(guò)，更不用說(shuō)臨床操作了。
　　中醫(yī)能力的培養(yǎng)，是一個(gè)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累的過(guò)程，由于缺乏前期的訓(xùn)練，走向臨床后，學(xué)生自然缺少應(yīng)變性和感知力。“因此，無(wú)論主觀意愿如何，學(xué)生在臨床實(shí)踐中，要運(yùn)用所學(xué)中醫(yī)理論處理千變?nèi)f化的臨床疾病，特別是復(fù)雜問(wèn)題，將有很大難度。這極易激發(fā)他們‘中醫(yī)學(xué)而難用、學(xué)而無(wú)用’的思想，從而極大地打擊他們的中醫(yī)信心，進(jìn)而放棄中醫(yī)”[1]。
　　2.師資資源匱乏。
　　過(guò)硬的臨床基本功，既來(lái)自艱辛的自我磨煉，又來(lái)自嚴(yán)格老師的帶教。老師的帶教是一名學(xué)生轉(zhuǎn)向醫(yī)生角色的“催化劑”，是理論轉(zhuǎn)向?qū)嵺`的直接橋梁。初次接觸臨床的實(shí)習(xí)生，主要是通過(guò)“看”來(lái)了解實(shí)際中醫(yī)診療過(guò)程。“老師在診療過(guò)程中的一言一行都將對(duì)這些未來(lái)醫(yī)生產(chǎn)生影響，所以帶教老師的言傳身教就顯得格外重要”[2]。然而，隨著近年來(lái)招生人數(shù)的不斷擴(kuò)大，帶教老師質(zhì)量參差不齊和“僧多粥少”的矛盾日益凸顯。
　　一方面，部分帶教老師（尤其是年青教師）的業(yè)務(wù)功底不足，教學(xué)觀念淡薄、忽視中醫(yī)臨床帶教，不能言傳身教地感染學(xué)生，起表率作用。更有部分年輕教師在臨床教學(xué)過(guò)程中出現(xiàn)淡化、懷疑甚至動(dòng)搖中醫(yī)藥理論和實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)象，由于本身對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的信心不足，在臨床帶教中，只講西醫(yī)，不講中醫(yī)，甚至否定中醫(yī)，直接影響中醫(yī)藥臨床教育質(zhì)量和現(xiàn)代中醫(yī)高等臨床教育的中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的主體方向。
　　另一方面，包括本科生、七年制學(xué)生、碩士研究生和博士研究生等臨床實(shí)踐人數(shù)的成倍增加，病例數(shù)量相對(duì)固定，相對(duì)減少了臨床實(shí)踐和動(dòng)手的機(jī)會(huì)。再加上帶教老師工作強(qiáng)度的增加，沒(méi)有精力對(duì)他們進(jìn)行嚴(yán)格的管理和教育也直接影響到中醫(yī)臨床的教育質(zhì)量。
　　3.教學(xué)基地不足。
　　醫(yī)院是醫(yī)科院校履行人才培養(yǎng)職責(zé)、提高教育教學(xué)質(zhì)量的重要基地和重要組成部分。在一定意義上，醫(yī)院是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的“第一校園”和“第一課堂”。然而，隨著實(shí)習(xí)人數(shù)的不斷增加，臨床教學(xué)基地不能滿足教學(xué)需求的矛盾也日益凸顯。主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：
　　首先，教學(xué)基地?cái)?shù)量太少。目前的中醫(yī)醫(yī)院的數(shù)量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足中醫(yī)臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)的需求，一所醫(yī)院負(fù)責(zé)幾個(gè)院校學(xué)生的帶教，一個(gè)老師負(fù)責(zé)七八個(gè)甚至十幾個(gè)學(xué)生的帶教，部分科室甚至還出現(xiàn)學(xué)生比病人還多的尷尬局面。更有些學(xué)校，為了完成分派實(shí)習(xí)任務(wù)，無(wú)奈中只好把部分學(xué)生分配到西醫(yī)院實(shí)習(xí)。另外，“部分基層教學(xué)基地，不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，經(jīng)營(yíng)狀況較差，門(mén)診病人、住院病人匱乏，疑難病例或特殊病例少見(jiàn)”[3]，不能滿足臨床教學(xué)的需要，也是制約分流到基層的實(shí)習(xí)同學(xué)臨床技能培養(yǎng)質(zhì)量的重要因素。
　　其次，教學(xué)基地質(zhì)量太差。中醫(yī)藥以其獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)，正在引起全世界的重視和關(guān)注。然而，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，在激烈的競(jìng)爭(zhēng)和逆境中生存的中醫(yī)院存在嚴(yán)重的西醫(yī)化傾向，多數(shù)中醫(yī)院中西醫(yī)并存，門(mén)診以中醫(yī)為主，病房以西醫(yī)為主。查房只強(qiáng)調(diào)體格檢查及常規(guī)操作技能的培養(yǎng)，完全忽略四診八綱、望聞問(wèn)切等中醫(yī)內(nèi)容。如此缺乏中醫(yī)學(xué)術(shù)氛圍，“外中內(nèi)西”的中醫(yī)院辦院模式，對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)高等教育的人才培養(yǎng)產(chǎn)生了巨大的損害。
　　二、對(duì)策
　　1.完善中醫(yī)臨床教育設(shè)計(jì)。
　　重新修訂中醫(yī)教學(xué)計(jì)劃，以提高中醫(yī)辯證思維和臨床技能為目的，加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，突出能力培養(yǎng)。
　　借鑒國(guó)外現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育體系成功經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展“早期中醫(yī)臨床教育”，使學(xué)生及早對(duì)未來(lái)職業(yè)活動(dòng)產(chǎn)生感性認(rèn)識(shí)，穩(wěn)定專業(yè)思想，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，加深和鞏固對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。
　　制定并強(qiáng)化“中醫(yī)三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能）訓(xùn)練。凡“三基”訓(xùn)練不達(dá)標(biāo)者不能給予臨床實(shí)習(xí)，臨床實(shí)習(xí)不合格者不能畢業(yè)。
　　2.提高帶教老師的中醫(yī)學(xué)術(shù)水平。
　　定期舉行各種形式的臨床基地巡回示范臨床教學(xué)，對(duì)各臨床基地的帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，提高他們的帶教意識(shí)和帶教水平，保證帶教老師的教學(xué)質(zhì)量。
　　鼓勵(lì)和發(fā)動(dòng)老中醫(yī)、教授堅(jiān)持到病房查房，臨床示范和會(huì)診中醫(yī)疑難病例，發(fā)揮“傳幫帶”作用，提高中醫(yī)教師隊(duì)伍素質(zhì)。
　　完善青年教師繼續(xù)教育機(jī)制，將各類進(jìn)修培訓(xùn)的目的由以往的以提高西醫(yī)診療水平為目的，改為以提高中醫(yī)臨床辨治水平為目的，并且拓寬中醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)的途徑，鼓勵(lì)青年教師向民間老中醫(yī)學(xué)習(xí)。
　　引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，對(duì)不合格的教師自然淘汰。強(qiáng)化教學(xué)監(jiān)督，定期對(duì)教師實(shí)行考評(píng)，重視學(xué)生的評(píng)教活動(dòng)，使臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控成為人才培養(yǎng)的重要手段。
　　3.加強(qiáng)中醫(yī)臨床教育基地建設(shè)。
　　學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)臨床教育經(jīng)驗(yàn)，嘗試實(shí)施以社區(qū)為基礎(chǔ)的臨床教育，既有利于開(kāi)展早期中醫(yī)臨床教育，又有利于緩解實(shí)習(xí)基地緊張的壓力。
　　轉(zhuǎn)變現(xiàn)行中醫(yī)院實(shí)習(xí)基地的帶教模式，強(qiáng)化中醫(yī)查房，不斷豐富中醫(yī)臨床教學(xué)內(nèi)容，突出四診能力及辨證論治意識(shí)的培養(yǎng)。
　　探索建立新型的中醫(yī)臨床教育基地，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，既能維持自身運(yùn)營(yíng)，又能突出中醫(yī)學(xué)術(shù)主體，滿足中醫(yī)臨床教育的需求。
　　臨床教育是醫(yī)學(xué)教育的最重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生將其所學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐的必要環(huán)節(jié)，也是其從學(xué)校走向社會(huì)，由學(xué)生成為醫(yī)生的過(guò)渡階段和必然過(guò)程。因此，近年來(lái)，在多次中醫(yī)藥教育發(fā)展會(huì)議和國(guó)家教育發(fā)展會(huì)議上，國(guó)家教育部及中醫(yī)藥管理局領(lǐng)導(dǎo)反復(fù)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)中醫(yī)藥臨床技能教育，加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)突出能力培養(yǎng)。
　　然而，實(shí)踐證明當(dāng)前我國(guó)的中醫(yī)臨床教育依然處于初級(jí)階段，面臨著諸多困境和重重困難。作為中醫(yī)的教育工作者，積極發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并努力探索改革方案，將為提高中醫(yī)專業(yè)教學(xué)質(zhì)量，推動(dòng)中醫(yī)教育和中醫(yī)藥的現(xiàn)代化發(fā)展做出積極的貢獻(xiàn)。
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