淺論中醫臨床教育的困境與對策

　　摘 要： 中醫本科教育的目的是培養中醫臨床人才，然而由于臨床教育滯后，導致中醫畢業生“高分低能，動手能力差”成為一種普遍現象。因此，分析中醫臨床教育滯后的原因并探討其相應對策，將對中醫教育改革發展有積極作用。
　　關鍵詞： 中醫臨床教育 困境 對策
　　“高分低能，動手能力不強，整體素質不高”是中醫院校畢業生普遍存在的問題，其原因是多方面的，如教育觀念落后，教學方式陳舊，傳統文化缺失等。然而，臨床教育滯后是其中尤為關鍵的一環。
　　在漫長的歷史過程中，中醫學作為一門臨床實踐科學，根據其“坐堂”、“診所”的臨床模式，形成了宗傳師承、從實踐中培養學生的中醫教育方式，對中醫藥的發展與繁榮發揮了重要作用。新中國成立后，中醫經營由“診所”過渡到“醫院”，中醫教育由“師承”納入“院校”，進入新的發展階段。“這是新的事物，沒有成熟的模式，只能學習或照搬現成醫學院（西醫學院）的模式”[1]。這一轉變帶來的問題是：中醫臨床教育如何突出中醫學術主體？該模式的轉變所帶來深層次的種種問題和困難，值得所有中醫教育人士深思和探討。
　　一、困境
　　1.臨床教育設計不合理。
　　中醫臨床教育設計不合理主要體現在兩點：其一，介入過晚；其二，時間過短。
　　高等中醫教育課程一般實行“專業基礎課一臨床基礎課一臨床課+臨床見習一畢業實習”四步走培養模式。前三年建立在以“課堂面授”為主要途徑的基礎上，強調的是強化記憶能力，培養的學生基本以完成作業和應付考試為主。教師很少到臨床，學生很少有見習，上課照本宣科，千篇一律，枯燥無味，導致學生對中醫缺少感性認識、缺乏臨床訓練，使所學的課本知識與臨床實踐嚴重脫節，嚴重影響其學習積極性。
　　第四年開始一邊學習理論課一邊往醫院見習，雖然接觸臨床的時間比之前多，但是由于中醫臨床教育目的性、指導性不強，實踐操作過少，導致學生見習有如走馬觀花，中醫診療技術并沒有得到實質提高。
　　第五年進入臨床實習，目的是希望通過一年的學習把理論知識與臨床實踐相聯系，提高中醫臨床辨證思維和處方用藥的能力。現狀是，在醫院的一年時間里，學生要輪轉整個醫院包括臨床醫技、內、外、骨、婦、兒、門、急等部門，其中內科又按臟腑系統分五到七個科室。每位同學平均分配到每一個科室的實習時間不到一個月，只有重點選擇部分科室進行實習，結果許多科室去不了，即使去了科室也是蜻蜓點水，一熟悉該科室的醫療醫囑的基本規范就要輪轉到其他科，以致學生很難對臨床有一個全面和比較深入的掌握，許多病種沒有見過，更不用說臨床操作了。
　　中醫能力的培養，是一個長期臨床實踐和經驗積累的過程，由于缺乏前期的訓練，走向臨床后，學生自然缺少應變性和感知力。“因此，無論主觀意愿如何，學生在臨床實踐中，要運用所學中醫理論處理千變萬化的臨床疾病，特別是復雜問題，將有很大難度。這極易激發他們‘中醫學而難用、學而無用’的思想，從而極大地打擊他們的中醫信心，進而放棄中醫”[1]。
　　2.師資資源匱乏。
　　過硬的臨床基本功，既來自艱辛的自我磨煉，又來自嚴格老師的帶教。老師的帶教是一名學生轉向醫生角色的“催化劑”，是理論轉向實踐的直接橋梁。初次接觸臨床的實習生，主要是通過“看”來了解實際中醫診療過程。“老師在診療過程中的一言一行都將對這些未來醫生產生影響，所以帶教老師的言傳身教就顯得格外重要”[2]。然而，隨著近年來招生人數的不斷擴大，帶教老師質量參差不齊和“僧多粥少”的矛盾日益凸顯。
　　一方面，部分帶教老師（尤其是年青教師）的業務功底不足，教學觀念淡薄、忽視中醫臨床帶教，不能言傳身教地感染學生，起表率作用。更有部分年輕教師在臨床教學過程中出現淡化、懷疑甚至動搖中醫藥理論和實踐教學的現象，由于本身對中醫藥事業的信心不足，在臨床帶教中，只講西醫，不講中醫，甚至否定中醫，直接影響中醫藥臨床教育質量和現代中醫高等臨床教育的中醫藥學術發展的主體方向。
　　另一方面，包括本科生、七年制學生、碩士研究生和博士研究生等臨床實踐人數的成倍增加，病例數量相對固定，相對減少了臨床實踐和動手的機會。再加上帶教老師工作強度的增加，沒有精力對他們進行嚴格的管理和教育也直接影響到中醫臨床的教育質量。
　　3.教學基地不足。
　　醫院是醫科院校履行人才培養職責、提高教育教學質量的重要基地和重要組成部分。在一定意義上，醫院是醫學院校學生的“第一校園”和“第一課堂”。然而，隨著實習人數的不斷增加，臨床教學基地不能滿足教學需求的矛盾也日益凸顯。主要表現在以下兩個方面：
　　首先，教學基地數量太少。目前的中醫醫院的數量已遠遠不能滿足中醫臨床見習、實習的需求，一所醫院負責幾個院校學生的帶教，一個老師負責七八個甚至十幾個學生的帶教，部分科室甚至還出現學生比病人還多的尷尬局面。更有些學校，為了完成分派實習任務，無奈中只好把部分學生分配到西醫院實習。另外，“部分基層教學基地，不能適應現代醫療市場的競爭，經營狀況較差，門診病人、住院病人匱乏，疑難病例或特殊病例少見”[3]，不能滿足臨床教學的需要，也是制約分流到基層的實習同學臨床技能培養質量的重要因素。
　　其次，教學基地質量太差。中醫藥以其獨特的療效和優勢，正在引起全世界的重視和關注。然而，在市場經濟條件下，在激烈的競爭和逆境中生存的中醫院存在嚴重的西醫化傾向，多數中醫院中西醫并存，門診以中醫為主，病房以西醫為主。查房只強調體格檢查及常規操作技能的培養，完全忽略四診八綱、望聞問切等中醫內容。如此缺乏中醫學術氛圍，“外中內西”的中醫院辦院模式，對現代中醫高等教育的人才培養產生了巨大的損害。
　　二、對策
　　1.完善中醫臨床教育設計。
　　重新修訂中醫教學計劃，以提高中醫辯證思維和臨床技能為目的，加強實踐教學，突出能力培養。
　　借鑒國外現行醫學教育體系成功經驗，開展“早期中醫臨床教育”，使學生及早對未來職業活動產生感性認識，穩定專業思想，培養學習興趣，加深和鞏固對基礎知識的理解，從而激發學生學習的主動性和積極性。
　　制定并強化“中醫三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）訓練。凡“三基”訓練不達標者不能給予臨床實習，臨床實習不合格者不能畢業。
　　2.提高帶教老師的中醫學術水平。
　　定期舉行各種形式的臨床基地巡回示范臨床教學，對各臨床基地的帶教老師進行培訓，提高他們的帶教意識和帶教水平，保證帶教老師的教學質量。
　　鼓勵和發動老中醫、教授堅持到病房查房，臨床示范和會診中醫疑難病例，發揮“傳幫帶”作用，提高中醫教師隊伍素質。
　　完善青年教師繼續教育機制，將各類進修培訓的目的由以往的以提高西醫診療水平為目的，改為以提高中醫臨床辨治水平為目的，并且拓寬中醫生進修培訓的途徑，鼓勵青年教師向民間老中醫學習。
　　引進競爭機制，對不合格的教師自然淘汰。強化教學監督，定期對教師實行考評，重視學生的評教活動，使臨床教學質量監控成為人才培養的重要手段。
　　3.加強中醫臨床教育基地建設。
　　學習國外先進臨床教育經驗，嘗試實施以社區為基礎的臨床教育，既有利于開展早期中醫臨床教育，又有利于緩解實習基地緊張的壓力。
　　轉變現行中醫院實習基地的帶教模式，強化中醫查房，不斷豐富中醫臨床教學內容，突出四診能力及辨證論治意識的培養。
　　探索建立新型的中醫臨床教育基地，在市場經濟的大環境下，既能維持自身運營，又能突出中醫學術主體，滿足中醫臨床教育的需求。
　　臨床教育是醫學教育的最重要組成部分，是醫學生將其所學理論知識應用于實踐的必要環節，也是其從學校走向社會，由學生成為醫生的過渡階段和必然過程。因此，近年來，在多次中醫藥教育發展會議和國家教育發展會議上，國家教育部及中醫藥管理局領導反復強調加強中醫藥臨床技能教育，加強實踐教學突出能力培養。
　　然而，實踐證明當前我國的中醫臨床教育依然處于初級階段，面臨著諸多困境和重重困難。作為中醫的教育工作者，積極發現問題，并努力探索改革方案，將為提高中醫專業教學質量，推動中醫教育和中醫藥的現代化發展做出積極的貢獻。
　　參考文獻：
　　[1]林興棟，林培政.現代高等中醫臨床教育面臨的問題與對策[J].中國中醫藥信息雜志，2001，10（8）：10.
　　[2]方祝元.中醫藥院校醫學生臨床教育培養問題的思考[J].江蘇衛生事業管理，2010，（21）：118.
　　[3]劉鳳斌，冼紹祥.中醫專業七年制學生臨床教育的現狀和思考[J].中山大學學報論叢，2007，（27）：