外傷性顱內血腫的臨床診斷治療體會（附38例報告）

2001年4月～2007年12月收治遲發性顱內血腫患者38例，占同期顱腦外傷住院患者的4.3%，分析38例遲發性外傷性顱內血腫臨床資料。觀察發現中老年易發生遲發性顱內血腫。手術組的遲發性血腫多位于硬膜下和硬膜外，術后8小時發病率高；未手術組遲發性血腫多位于額葉、顳葉部，傷后3天內發病率高。早診斷、早治療是降低死亡率、并發癥的關鍵。現報告如下。

資料與方法

本組患者38例，男22例，女16例；年齡9～75歲，平均42歲。致傷原因：車禍傷25例，墜落傷6例，重物擊傷8例，其中頂枕部著地32例。入院時GCS 3～5分7例，6～8分10例，9～12分16例13分以上13例。入院后21例行開顱手術治療（首次手術治療組），患者因術畢關顱時發現腦組織壓力增高，腦搏動消失，腦組織外膨，關顱后出現一側瞳孔散大或術后昏迷不醒，昏迷逐漸加深等，手術后1～48小時復查CT，發現非手術部位遲發性血腫，其中硬膜外8例，硬膜下7例，顱內血腫3例。非手術治療組在治療過程中15例頭痛、嘔吐癥狀加重，其中12例出現意識障礙，4例出現一側瞳孔散大，1例雙側瞳孔散大，5例癲癇發作。非手術組于首次CT掃描后2～21天復查CT，發現腦內血腫17例（額葉8例，顳葉6例，頂葉2例，枕葉1例），額顳硬膜外血腫4例，顳頂硬膜下血腫2例，多發血腫2例。

結 果

首次手術治療組21例遲發性血腫，6例術中即發現高顱壓者術畢立即行頭顱CT掃描，證實為遲發性顱內血腫，其中2例病情發展迅速，雙瞳孔散大，呼吸停止死亡；另4例立即再次開顱清除血腫，其中1例重殘，2例恢復良好，1例死于中樞功能衰竭。其余15例根據出血量及全身情況，10例再次開顱清除血腫（死亡4例，植物生存1例，中殘1例，恢復良好4例），5例保守治療，恢復良好。

首次非手術治療組25例遲發性顱內血腫，5例出現腦疝，給予急診手術治療（1例死亡，1例重殘，1例中殘，2例恢復良好）；余20例根據手術適應證，4例開顱清除血腫（死于神經功能衰竭及并發癥3例，1例重殘），另16例因為癥狀逐漸加重。但出血量少，意識障礙輕，給予保守治療（脫水、激素、降溫、吸氧等），1例因急性肺源性水腫死亡，15例恢復良好。

討 論

外傷性遲發性顱內血腫是指在頭部外傷后，首次CT檢查未發現顱內血腫，經過一段時間后，再次檢查時出現顱內血腫者，或于清除顱內血腫一段時間后又在顱內不同部位發現血腫者，它包括腦內、硬膜外、硬膜下與多發血腫。該病病情變化快，診斷困難，死亡率高。本組資料顯示，發病以中老年為主（平均42歲），首次非手術治療的患者以傷后3天內發病率最高16例（64.0%）。首次手術治療的患者以術后6小時內發病率最高14例（66.7%）。本組傷員頂枕部著地或被打擊32例，遲發性血腫以額顳葉為主，這與顱前、中凹的生理解剖特點及頭部的減速運動損傷易引起對沖性腦損傷有關。

隨著CT的廣泛運用，對于顱內遲發性血腫的診斷關鍵在于提高對本病的認識，根據經驗［1］，結合本組傷員，認為顱腦損傷患者有以下情況時應考慮遲發性顱內血腫可能：①明確的頭部外傷和開顱術史；②中老年傷員；③減速性暴力致傷；④傷后3～6天內癥狀和體征逐漸加重，或有局限性癲癇，一是進行性惡化；手術清除血腫后，臨床癥狀無改善，顱內壓仍增高；⑤傷后出現低血壓、腦脊液外流、過度換氣或強力脫水；⑥首次CT掃描正常或僅有腦挫裂傷伴點狀出血灶或薄層硬膜外血腫，后經CT掃描證實，或手術探查證實出現顱內血腫；⑦應與顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形、顱內腫瘤出血、外傷性腦梗塞等疾病等疾病鑒別，當出現上述診斷因素時應及時復查頭顱CT，以明確診斷。

外傷性遲發性顱內血腫的治療，原則上應開顱手術清除血腫，根據本組病例的治療體會，我們認為當CT顯示血腫量少于30ml，中線無明顯移位，無明顯顱內壓增高癥狀，神志清楚，可以保守治療，但同時應用CT追蹤觀察，以防延誤病情及治療時機。

參考文獻

1 Marion DW.Complications of head injury and their therapy.Neurosurg Clin N Am，1991，21：411-424.