卵巢子宮內膜異位囊腫破裂36例臨床分析

摘 要 目的：探討卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的臨床診治特點，提高對本病認識。方法：對36例卵巢子宮內膜異位囊腫破裂患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：誤診15例，誤診率36.1%。結論：卵巢巧克力囊腫破裂與婦科其他急腹癥不易鑒別，誤診率高，臨床要詳細詢問病史，仔細體檢，重視后彎隆穿刺，結合CA125測定，以明確診斷，減少誤診。及時手術，注意預防復發。

關鍵詞 卵巢子宮內膜異位囊腫 破裂 急腹癥

異位子宮內膜最易侵犯卵巢，約80%累及一側，累及雙側50%［1］。隨著月經周期變化，卵巢內異位內膜組織可因反復出血形成單個或多個囊腫，稱為卵巢子宮內膜異位囊腫，因內含暗褐色黏稠的陳舊性血，外觀呈巧克力狀，故又稱巧克力囊腫。除影響卵巢分泌功能，尚有自發破裂的傾向，是近來被認識的一種較新型的婦科急腹癥。其誤診率及復發率高，文獻報道誤診率達30.15%［2］。對36例卵巢子宮內膜異位囊腫破裂患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在提高對本病的認識。

資料與方法

2006年1月～2009年1月收治卵巢子宮內膜異位囊腫破裂患者36例，年齡25～46歲，平均35.1±5.6歲。其中1例未婚，未受孕者2例，有人流史9例，放置宮內節育器11例，有痛經史15例（41.7%）。6例患者既往檢查曾發現盆腔腫物，其中1例曾被診斷為子宮內膜異位癥。

臨床表現：①發病時間：月經期10例（30.6%），經期前7天6例（16.6%），經期后7天16例（52.8%），圍月經期32例（88.9%）。②誘因：性交后發病3例，排大便時發病1例，外力性發病8例（33.3%）。③癥狀：突發下腹疼痛30例（83.3%），并伴惡心、嘔吐，進行性加劇，其中27例自下腹一側逐漸發展至全腹，3例腹痛自上腹部開始。有明顯肛門墜脹感26例（72.2%），3例伴腹瀉。④體征：體溫＞37.5℃ 12例（33.3%），血壓均正常。所有病例均有不同程度腹膜刺激征，1例移動性濁音陽性。⑤婦檢：宮頸舉痛28例（77.8%），子宮直腸陷凹、宮骶韌帶部位有觸痛結節7例（19.4%），于附件區觸及包塊19例（52.8%），行后穹隆穿刺17例，抽出黏稠的巧克力樣液體或不凝陳舊血15例，陽性率88.2%。

輔助檢查：①血紅蛋白及紅細胞計數正常，外周血白細胞升高14例（34.9%），平均計數（12.6±3.9）×109/L。②血清CA125檢查13例，7例升高。③尿HCG僅1例陽性。④超聲：27例在患側附件區探及回聲不均勻的不規則包快，內透聲欠佳，位于雙側10例。盆腔有液性暗區20例（55.6%）。

結 果

術前診斷為卵巢巧克力囊腫破裂23例（63.9%）。誤診15例（36.1%）。其中誤診為卵巢腫瘤蒂扭轉5例，卵巢黃體破裂5例，急性闌尾炎3例，異位妊娠破裂1例，十二指腸穿孔1例。

術中發現腹腔內均有不同程度的巧克力樣積液10～900ml。其中單側病變25例，雙側11例。囊腫與周圍組織有不同程度的粘連；根據年齡、生育要求、病變程度等綜合因素，13例行單側卵巢巧克力囊腫剝除術，11例行單側附件切除術，5例行單側卵巢巧克力囊腫剝除合并對側附件切除術，5例行雙側附件切除術，1例行雙側卵巢巧克力囊腫剝除術，1例行子宮全切除及雙側附件切除。

全部病例術后切除物均經病理檢查證實為卵巢子宮內膜異位囊腫。術后均予常規口服孕三烯酮3～6個月，預防復發。

討 論

卵巢子宮內膜異位囊腫受卵巢激素周期性變化的影響，囊壁內膜呈周期性出血，囊內壓力高低變化，有自發破裂傾向及反復破裂的特點。破裂時囊內液外溢，造成“化學”刺激，在發生較大破裂時，引起急腹癥。

婦檢子宮直腸陷凹、宮骶韌帶部位有觸痛結節是子宮內膜異位的典型體征，但本組資料顯示陽性率僅19.4%，而宮頸舉痛、附件區觸及包塊缺乏特征性，白細胞升高亦無特異性，因此本病與其他急腹癥有時難以鑒別，本組誤診率高達36.1%，誤診較多的疾病為卵巢腫瘤蒂扭轉、卵巢黃體破裂及急性闌尾炎，1例因尿HCG陽性誤診為異位妊娠破裂，1例因腹痛從上腹開始發展至全腹誤診為十二指腸穿孔。

然而由于囊腫是由異位內膜組織反復出血形成及破裂與囊內壓力升高相關，巧克力囊腫破裂除了有一般急腹癥的共有癥狀外，尚有其自身的特點：①發病誘因、發病時間與月經的關系：由于經期時囊腫內出血增多，囊內壓力增高，故多于圍經期發病，特別是月經期和月經后半期。本組圍經期發病32例（88.9%），其中經期和月經后半期26例（72.2%），充分說明了囊腫破裂與月經的密切關系。另外在腹壓增高或外力作用下也易破裂，本組性交后、大便、外力作用下發病共12例（33.3%），表明發病誘因亦需重視；②癥狀重，腹膜刺激征及直腸刺激癥狀明顯，休克少。由于囊內液進人腹腔，刺激腹膜造成反應性腹膜炎，腹痛劇烈，下腹壓痛反跳痛明顯。囊內液聚集于盆底刺激直腸，引起明顯的直腸刺激征。但本病腹腔內出血少，一般無休克癥狀，無貧血體征。本組均有不同程度的腹膜刺激征，有明顯肛門墜脹感26例（72.2%），但均無休克及貧血，充分說明上述特點。③后穹隆穿刺抽出咖啡色液或不凝陳舊血，對明確診斷有十分重要意義，文獻報道陽性率90.01%［2］，本組陽性率88.2%。穿刺陰性可能是積液量少或腹腔內粘連積液不在子宮直腸凹處或發病時間較長囊腔液擴散于大網膜及腸系膜之間造成。因而不能因為后穹隆穿刺陰性而排除此病。同樣的原因超聲并不能發現所有的盆腔積液，文獻報道陽性率僅44.44%［3］，本組陽性率55.6%，從而導致未能進一步行后穹隆穿刺檢查明確診斷。④目前認為血清CA125升高有一定參考價值。有研究巧克力囊腫破裂患者血清CA125升高且與盆腔積液量呈正相關［4］。但CA125升高對子宮內膜異位缺乏特異性，且積液量不定，本組資料13例中7例升高，時燕萍等報道102例有明確結果的CA125［5］，正常和異常各50%，我們認為其參考價值有限；因此育齡婦女如有痛經、子宮內膜異位癥的病史，經期或近經期在外力誘因下突發急腹癥，腹膜刺激征及直腸刺激癥狀明顯，無休克癥狀及貧血體征，婦檢子宮骶韌帶及子宮直腸陷凹處觸及痛性結節，應高度考慮本病的可能，如果后穹隆穿刺抽出咖啡色液或不凝陳舊血即可明確診斷。

目前多數研究認為本病一旦確診需急診手術治療，以免囊液引起盆腔粘連、新的異位病灶及不孕。根據年齡、生育要求、病變程度等綜合因素可選擇保留生育功能、保留卵巢功能、根治性3種不同術式。但應做到術中盡可能不要撕裂粘連的囊壁，以免更多囊液流入盆腔，可先穿刺吸出囊液，再小心分離粘連，分清層次，將囊壁完整剝出，徹底沖洗溢入腹腔內囊液，盡可能清除腹腔內的一切異位內膜病灶并置放防止粘連藥如慶大霉素、地塞米松、透明質酸酶等以預防粘連。由于其較高的術后復發率，術后仍然須服用治療子宮內膜異位癥藥物。

參考文獻

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3 于杰，李云華，陳洵.卵巢巧克力囊腫破裂18例臨床分析［J］.現代醫學，2010，38（6）：625-626.

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5 時燕萍，張宗敏，周立.135例卵巢型子宮內膜異位癥患者手術后隨訪分析［J］.遼寧中醫雜志，2010，37（8）：1513.