老年性心律失常的診斷與分析

心律失常是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度和激動次序的異常，是老年人常見的一種心血管疾病。心律失常的消長多數與生活、精神及身體內外環境的變化有關。早期診斷、早期治療對預后有著重要的臨床意義。

心房顫動（以下簡稱房顫）是一種十分常見的心律失常，其發生率隨年齡增長而增加，尤以40歲以后房顫發生率增加，65歲以后顯著增加。老年人不明原因的房顫，常被一些醫生作為診斷冠心病的依據，但國外冠狀動脈造影的資料顯示，已證實的冠狀動脈狹窄的患者中，只有0.5%～1.5%的患者出現房顫［１］。有資料對以心律失常為主要表現［２］，病程半年以上106例患者的冠狀動脈造影結果進行分析，結果顯示，23例心房纖顫的患者，均未發現冠狀動脈狹窄，其余病例包括室性早搏39例，陣發性室性心動過速5例，房性早搏18例，陣發性室性心動過速4例，病竇綜合征7例，完全性左、右束支傳導阻滯各1例，完全性右束支傳導阻滯伴左前分支阻滯2例，Ⅰ度和Ⅱ度型房室傳導阻滯各2例，間歇性度房室傳導阻滯1例。106例中僅4例造影證實有冠狀動脈病變（3例室性早搏，1例房性早搏），其余102例心律失常均未見冠狀動脈病變。病態竇房結綜合征是1973年Ferrer提出的診斷名詞，80年代后在我國這個診斷也很風行，不少患者并無主觀癥狀，只因心電圖有較經常的竇性心動過緩或者竇房阻滯就被診斷為此癥，也常見于老年患者，常被某些醫生告知有猝死的可能，建議安裝起搏器，給患者造成精神負擔，其病因也多歸因于冠心病。應當指出，老年患者因傳導起搏系統的退行性病變，竇性心動過緩的趨勢甚為明顯，甚至電生理檢查竇房結恢復時間及竇房傳導時間都可證實竇房結功能不全。目前，國內外學者對這類患者進行長期自然追隨觀察，證實病程緩慢，他們的生存率與同年齡的健康人是相同的。

病理機制

自律性增高、異常自律性與觸發活動致沖動形成的異常：具有自律性的心肌細胞由于自主神經系統興奮性改變、或其內在病變使其自律性增高，導致不適當的沖動發放。此外，原來無自律性的心肌細胞如心房、心室肌細胞由于心肌缺血、藥物、電解質紊亂、兒茶酚胺增多等均可導致異常自律性的形成。觸發活動是由1次正常的動作電位所觸發的后除極、并觸發1次新的動作電位而產生持續性快速性心律失常。

折返激動、傳導障礙致沖動傳導異常：當激動從某處一條徑路傳出后，又從另一條徑路返回原處，使該處再次發生激動的現象稱為折返激動，是所有快速性心律失常最常見的發生機制。沖動在折返環內反復循環，產生持續而快速的心律失常。沖動傳導至某處心肌，如適逢生理性不應期，也可形成生理性阻滯或干擾現象［３］。傳導障礙并非由于生理性不應期所致者稱為病理性傳導阻滯。

老年心律失常的臨床表現

老年患者通常表現為情緒不穩、心悸、乏力，甚至出現行走困難等，緩慢性心律失常則多有氣短、暈厥、眩暈、胸悶及無力等癥狀，而快速心律失常則多有心前區痛甚至心力衰竭。由于發生急性心律失常可使心臟的血排出量減少，血壓下降，會出現頭暈、暈厥，甚至抽搐的癥狀。多數老年人并發心肺部疾患，加重了臨床癥狀，臨床容易誤診。少數患者臨床癥狀不明顯，癥狀不典型，患者并沒有不適的感覺，很容易被忽視。

診斷與鑒別診斷

診斷要點：根據心電圖的典型表現，以及臨床癥狀與心電圖改變存在明確的相關性，便可確診。

鑒別診斷：各種早搏的鑒別：⑴房性早搏：①有提前出現的P波（異于竇性P波）；②P-R間期≥0.12秒；③QRS波形態正常，有時稍寬或畸形，伴有ST或T波相應改變；④代償間期多不完全。⑵房室交界性早搏：①提前出現的QRS波群，形態呈室上性；②QRS波群前后可無P波，或可有逆行P波P’，P’-R間期無或＜0.12秒，R-P間期＜0.20秒；③代償期多不完全。⑶室行早搏：①提前出現寬大畸形的QRS波群，時限＞0.12秒，T波一般與主波方向相反；②其前無P波；③代償間期完全。

Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導阻滯的鑒別：⑴臨床表現：Ⅰ度房室傳導阻滯一般不出現癥狀；聽診可有第一心音減弱。Ⅱ度房室傳導阻滯由于心室脫漏可有心悸、胸悶、頭暈、乏力、活動后氣促甚至暈厥；聽診可以發現心音脫漏。Ⅲ度房室傳導阻滯因心動過緩而出現頭暈、乏力、胸悶、氣促、心悸，甚至暈厥，阿－斯綜合征、心力衰竭；聽診心率慢而規則，40次/分鐘左右；脈壓差增大。⑵心電圖特征：Ⅰ度房室傳導阻滯心電圖特征：①P-R間期≥0.22秒，或P-R間期超過相應心率的最長值；②竇性P波后均伴有QRS波群；③P-R間期較原來或在心律不變的情況下延長＞0.04秒。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯的心電圖特征：①P-R間期逐漸延長，直至P波后脫漏一個QRS波，此后P-R又從短逐漸延長，以致脫漏，周而復始；②P-R間期逐漸縮短，最后突然延長，最長的R-R間隔小于2倍最短的R-R間隔。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯心電圖特征：下傳心搏P-R間期固定，可正常或延長；QRS波群呈周期性脫漏，表現為2：1、3：1、4：3等不同房室傳導比例的阻滯；室率低于房率，R-R間期大于P-P間期。

Ⅲ度房室傳導阻滯的心電圖特征：①房波一般是竇性P波，P-P間期勻齊；也可以是f波，R-R間期勻齊；房室各按各自的規律出現，彼此無關；房率＞室率；②心室率緩慢規則，多在40次/分左右。

參考文獻

1 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

2 呂芳，吳靜.急性心肌梗死再灌注心律失常臨床分析（附79例報告）［J］.北京醫學，2005，4：217-218.

3 郭繼鴻，等.抗心律失常中西藥與離子通道.北京：人民衛生出版社，2008：6.