有限切開DHS加松質骨螺釘治療股骨粗隆間骨折82例療效觀察

摘 要 目的：采取有限切口動力髖鋼板（DHS）加松質骨螺釘治療股骨粗隆間骨折患者，對其進行臨床療效觀察。方法：對82例股骨粗隆間骨折患者采用有限切口加平行松質骨螺釘固定治療。結果：82例獲得6～36個月隨訪（平均18個月），82例患者術中、術后X線片示骨折均解剖復位，無切口感染、無旋轉和內翻畸形。治療后優(yōu)56例，良24例，可2例，優(yōu)良率達97.5%。結論：有限切開DHS加平行松質骨螺釘內固定治療股骨粗隆間骨折可使骨折端更加牢固，切口小、損傷小，是一種較好的方法。

關鍵詞 粗隆間骨折 松質骨螺釘 內固定

一般資料：2005年10月～2010年10月收治股骨粗隆間骨折患者82例，男54例，女28例，年齡38～86歲，平均67歲；受傷至手術時間3～15天，平均7天。受傷原因，自己摔傷45例，撞傷33例。本組58例患者有不同程度的骨質疏松，合并高血壓病18例，糖尿病22例，冠心病16例，中風后遺癥4例，傷后就診時間1～72小時不等，按改良Evans分型，ⅠA型5例，ⅠB型23例，ⅡA型27例，ⅡB型18例，Ⅲ型9例。

治療方法：入院后，患肢給予皮膚牽引或防旋鞋制動，根據檢驗結果請相關科室會診并治療相關疾病，50歲以上患者均做肺功能測定、骨密度等測定，術前充分準備的條件下采用腰硬聯合或腰麻下手術，術前半小時常規(guī)應用抗生素，手術牽引床牽引，C臂機透視下95%病例可達解剖復位，取髖外側切口4～5cm，顯露股骨大轉子下方，沿股骨頭方向注意前傾角在大粗隆下約2cm處打入一枚克氏針，確定股骨頸拉力螺釘位置位于股骨頸中下1/3，另外股骨頸中上方再平行打入一枚克氏針。透視正側位滿意后，安裝動力髖拉力螺釘。髖鋼板安裝時在大轉子下方向下沿股骨外側用剝離器推開骨膜，遠端螺釘均采取小切口經皮套管置入。取出先前近端固定克氏針，沿其方向平行擰入一枚松質骨螺釘。髖螺釘及松質骨螺釘釘頭距股骨頭關節(jié)面下0.5～1.0cm。術后應用抗生素1～3天，術后穿防旋鞋并開始肌肉功能鍛煉。據骨質及固定情況2～4周可扶拐不負重活動，老年人骨質疏松者科適當延長，據術后X線片骨折愈合后可逐漸負重活動。

結 果

臨床療效評定按Harris［1］評分標準，優(yōu)56例，良24例，可2例，優(yōu)良率達97.5%。本組病例術后X線片示骨折均解剖復位，切口Ⅰ期甲級愈合，均得到6～36個月隨訪，平均18個月；術后愈合時間8～12周，平均9周，無感染、無鋼板及螺釘斷裂病例。有1例患者術后6周出現髖螺釘松動輕度內翻，予以醫(yī)囑臥床穿防旋鞋制動8周后畸形愈合，生活自理。另1例患者術后出現患髖疼痛，通過延長康復指導、局部理療等處理，明顯好轉。見圖1、2。

討 論

股骨粗隆間骨折是一種常見損傷，多發(fā)生于老年人，是老年人主要的致傷和致死原因之一，早期手術治療，穩(wěn)定固定和早期活動是標準的治療方法［2］，隨著醫(yī)學水平的提高，手術創(chuàng)傷程度的降低，對該部位骨折的患者應積極行手術治療以減少并發(fā)癥、降低死亡率、減少髖畸形，對于高齡患者在嚴格控制內科疾病的同時也應盡快行手術。

對于股骨粗隆間骨折大家已經公認動力髖鋼板固定為首選，其設計符合生物力學特點，性能堅固，能承受280kg抗彎能力［3］，具有動態(tài)加壓固定的滑槽等設計特點，是治療股骨粗隆間骨折的常用方法。但對于粗隆間粉碎性不穩(wěn)定骨折，由于頸后內側皮質缺損、壓應力不能通過股骨距傳導，骨質疏松患者股骨頭內骨質疏松，對螺釘把持力差等等原因，近年來出現了以PFN為代表的髓內釘系統。但有學者統計不管髓內還是髓外固定，髖螺釘股骨頭切割的發(fā)生率仍保持在2%～3%［4］。本研究在髖螺釘近端平行打入一枚松質骨螺釘以輔助加壓和防旋，均取得了良好效果。本組1例出現螺釘松動切割，是患者為少數民族，術后指導溝通不利，患者過早下床活動造成，予以及時臥床制動于畸形位愈合后恢復一般功能。

筆者認為，術中螺紋釘的位置及長度很重要。其最佳位置為正位像位于股骨頭中下1/3交界，側位像位于股骨頭頸中央，頭尖位于關節(jié)軟骨面下5～10mm，頭頂距離在正側位上相加不超過2cm為

宜，防止螺紋釘切割，內固定失效。在術中嚴格遵循手術要點，將內固定置放正確；術中在切皮前對骨折的復位要充分，大部分患者術中通過牽引床可復位滿意，這樣在手術時避免過多切開、剝離和顯露，節(jié)約手術時間和減少手術創(chuàng)傷；近側加用松質骨螺釘增加了穩(wěn)定性，最主要是增加了抗旋能力，解決DHS放旋轉能力弱的缺點，增加內固定的穩(wěn)定性；采用有限切口，僅顯露粗隆下方股外側皮質，定位后安裝髖螺釘，套筒鋼板于股外側皮下隧道置入，切小口擰入螺釘，這樣創(chuàng)傷小、出血少、減少手術的刺激，對患者康復有利。

相對于股骨近端髓內釘，DHS在國內應用更普遍，技術也較為成熟［5］。筆者認為如果對髓內釘技術不熟練或術中掌握不好，DHS仍為首選，它兼有靜力和動力加壓作用，可保持良好頸干角，允許早期部分或完全負重，大多患者能承受手術創(chuàng)傷，另外操作使用方便，手術時間短，醫(yī)生學習難度不大，如果正確掌握使用動力螺釘及術后綜合康復指導，治療老年人股骨粗隆間骨折的療效滿意［6］，仍不失為一種較好的方法。

參考文獻

1 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg（Am），1969，51：737-755.

2 榮國威.骨科內固定［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：364.

3 王福權，驛燕善，黃幺怡，等.加壓滑動鵝頭釘的應力測試和對髖關節(jié)骨折治療的初步結果［J］.中華骨科雜志，1990，10（3）：165.

4 Hwysemoore GH，Maceachern AG，Jameson DC.Treatment of intertrochanteric fr actures of the femur［J］.Bone Joint Surg（Br），1983，6（5）：262.

5 韓小平，曹力，張克遠，等.動力髖螺釘結合磷酸鈣骨水泥治療老年股骨轉子間骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（12）：1114-1117.

6 姜棟，余樺.動力髖和髁螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床分析［J］.實用骨科雜志，2010，16（3）：216-217.