兩種方法治療難治性特發性血小板減少性紫癜的療效觀察

摘 要 目的：探討分析兩種方法治療難治性特發性血小板減少性紫癜的療效。方法：收治60例特發性血小板減少性紫癜患者，隨機分為治療組與對照組，每組30例。治療組采用長春新堿2mg/周/次，500ml生理鹽水稀釋后緩慢靜滴，連用4～6次，療程結束后對血小板計數＜30×109的患者22例行剖腹脾切除治療；對照組長春新堿治療方法同治療組，聯合醋酸潑尼松口服60mg/日，1個月后逐步減量至停藥。兩組均在3個月后評價療效。結果：治療組總有效率達83.3%，其中顯效20例（66.7%），良效3例（10%），進步2例（6.7%）。對照組總有效率達56.7%，其中顯效9例（30%），良效3例（10%），進步5例（16.7%）。治療組療效明顯優于對照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。兩組不良反應比較，沒有明顯差異。結論：脾切除術與長春新堿聯合治療難治性特發性血小板減少性紫癜的臨床療效明顯優于長春新堿與醋酸潑尼松聯合。

關鍵詞 難治性特發性血小板減少性紫癜 脾切除術 長春新堿 醋酸潑尼松

特發性血小板減少性紫癜（ITP）又稱自身免疫性血小板減少性紫癜，是臨床上常見的一種血小板減少性紫癜，一般認為是機體免疫因素參與產生的一種破壞血小板的抗體導致血小板減少的臨床綜合征。主要臨床特點為外周血小板數量明顯下降，血小板壽命縮短，血小板更新率明顯加快，骨髓巨核細胞數量增多或正常，但產板巨核細胞明顯減少，臨床主要表現為皮膚反復出現紫癜和瘀斑。治療方法較多，療效不一，臨床觀察發現近半數患者對常規治療方法療效欠佳而表現為難治性ITP，為了提高這部分患者的療效，探討更合理的治療方案，2007年2月～2011年8月對收治的60例難治性ITP患者采用兩種不同方法進行治療，并觀察其臨床療效。現報告如下。

資料與方法

一般資料：2007年2月～2011年8月收治患者60例，全部患者均符合第五屆中華醫學會全國血栓與止血學術會議制定的診斷標準。將患者隨機分成治療組和對照組，每組30例。治療組男13例，女17例，年齡20～52歲，平均27.5歲；病程為10個月～4.5年，平均為2.6年。對照組男11例，女19例，年齡22～55歲，平均24.8歲；病程12個月～3.9年，平均2.2年。兩組在本次觀察研究前均已應用過糖皮質激素或大劑量靜丙等其他治療方法，但療效不佳或反復，認定為難治性ITP，血小板均＜30×109/L。兩組性別、年齡、臨床表現、病程以及既往用藥等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

治療方法：治療組先采用長春新堿2mg/周/次，500ml生理鹽水稀釋后緩慢靜滴（6～8小時），連用4～6次，療程結束后有8例血小板計數＞30×109/L暫不考慮脾切除術治療（其中有5例達60×109/L以上），對血小板計數＜30×109/L的22例患者行剖腹脾切除治療。手術順利，有4例患者存在副脾，一并切除，術后切口均愈合良好。術前均予充分準備，包括給予多價肺炎球菌、腦膜炎球菌及流感桿菌疫苗注射，以預防嚴重感染，所有患者術前檢查均無手術禁忌證。對照組長春新堿治療方法同前，聯合醋酸潑尼松口服60mg/日，1個月后逐步減量，至3個月左右停藥。兩組在治療3個月后評價療效。

療效判斷標準：參照第五屆中華醫學會全國血栓與止血學術會議制定的標準認定［1］。①顯效：血小板計數完全正常，持續3個月以上；②良效：血小板計數＞50×109/L或較原水平上升30×109/L以上，超過2個月以上無出血癥狀；③進步：血小板計數有小幅升高，出血癥狀改善，持續2周以上；④無效：血小板計數及出血癥狀無改善或惡化。兩組治療總有效率均以顯效、良效和進步計算。

統計學處理：使用SPSS12.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用X2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

兩組治療后臨床療效比較：兩組在治療3個月后比較，治療組總有效率達83.3%，明顯高于對照組（56.7%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

兩組不良反應比較：兩組在治療過程中均出現了不同程度的不良反應，對照組出現輕度肝功能損害5例（16.7%），出現惡心、腹脹等消化道反應的患者為18例（60%），出現興奮、煩躁等神經精神癥狀的患者為10例（33.3%），發生末梢神經炎7例（23.3%）。治療組出現輕度肝功能損害4例（13.3%），出現惡心、腹脹等消化道反應患者12例（40%），出現興奮、煩躁等神經精神癥狀患者2例（6.7%），發生末梢神經炎5例（16.7%），有8例（26.7%）患者于手術后2～3天發生低熱，均未作特殊處理體溫降至正常。兩組不良反應神經精神癥狀和術后發熱比較差異有統計學意義（P＜0.05），其他不良反應比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組有統計學比較的差異可能各是由于醋酸潑尼松不良反應和手術本身特點所致。

討 論

迄今為止，ITP的治療仍然是一種經驗性治療，尚無公認的治療原則，一般而言應以控制出血為主要目的，同時使血小板維持在較安全水平（＞30×109/L）為原則。從發病機制上分析，與以下幾點密切相關：①免疫因素：多數患者血小板上有PAIgG或補體C3、C4，有的可在血清中找到自身抗體，與抗體或補體結合的血小板易遭破壞而壽命縮短，自身抗體也可能影響巨核細胞，導致產板巨生成減少。②肝和脾的作用：血小板來源于骨髓巨核細胞，離開骨髓后約1/3被滯留于脾，脾也是產生血小板抗體的主要器官，而且脾血流緩慢，在高濃度抗體存在下，使血小板的破壞增加。體外培養證實難治性ITP患者脾能產生血小板特異性IgG，被抗體結合的血小板也主要是在脾破壞。③其他因素：如雌激素作用和毛細血管脆性增加等［2］。

醋酸潑尼松為常用的腎上腺糖皮質激素，其作用機制：①阻遏被抗體包被的血小板阻留在脾內，并阻止這種血小板黏附于巨噬細胞而被其吞噬。②抑制單核巨噬細胞的Fc及C3受體以及它們的趨化功能。③降低PAIgG，降低抗體對抗原的親和力。④抑制遲發型超敏反應，增強毛細血管的致密性。⑤抑制血管內皮細胞產生抗血小板物質（如前列環素）［3］。經臨床觀察發現，醋酸潑尼松對近期療效較好，但大部分患者藥物減量或停藥后血小板再度下降病情復發而發展成難治性ITP，對這部分患者需聯合其他治療藥物或改變治療方案。長春新堿作用機制尚不十分明確，可能為選擇性作用于單核巨噬細胞的微管球蛋白結合，抑制其吞噬作用及C3受體功能，抑制細胞和體液免疫反應，增加血小板生成。另有研究發現，使用本藥后可使PAIgG降低，提示能抑制抗體產生［4］。

脾切除術為本病最有效的治療方法之一，其作用機制：①消除了抗體包被的血小板破壞的主要場所。②消除了抗血小板抗體產生的主要場所。據文獻報道，脾切除后75%～80%的患者血小板可恢復至正常。切脾治療有效者，術后出血迅速停止，術后24～48小時血小板上升，10左右達高峰，常伴PAIgG降低。如果術后7～10天血小板仍未上升，療效欠佳，可能與肝臟破壞血小板或與副脾成在有關，因此術中應仔細尋找副脾，以便一并切除［5］。本組有4例患者發現副脾一并切除，所有術后患者1～2天血小板均升至正常。隨訪至今，除2例患者分別于術后6個月和9個月復發外，其他患者目前血小板均在正常范圍，復發患者再次口服潑尼松治療，血小板恢復正常，現已停藥。提示術后復發患者用原方案治療仍有效，甚至療效比術前更好。

本研究結果顯示，脾切除術與長春新堿聯合治療難治性ITP患者臨床療效明顯優于長春新堿和醋酸潑尼松組，而不良反應比較無明顯差異，值得在臨床推廣應用。

參考文獻

1 張之南，李家增.血液病治療學［M］.北京：科學技術文獻出版社，2005：264-269.

2 唐韞，劉霆.升血小板膠囊聯合半量糖皮質激素治療難治性特發性血小板減少性紫癜的療效觀察［J］.臨床血液學雜志，2011，24（4）：424-426.

3 陳峰云.長春新堿聯合強的松、達那唑治療難治性特發性血小板減少性紫癜26例療效觀察［J］.社區醫學雜志，2010，8（5）：72.

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5 許惠利，王萍，趙蘭.難治性特發性血小板減少性紫癜脾切除后的療效觀察［J］.血栓與止血學，2008，14（5）：224-225.