急性冠脈綜合征患者血漿N末端B型利鈉肽原的變化及其臨床意義

摘 要 目的：研究急性冠脈綜合征（ACS）患者血漿N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平及其動態變化與預后的關系。方法：分析108例ACS患者（包括STEMI組37例、NSTEMI組28例、UAP組43例）和40例正常對照組的血漿NT-proBNP水平及動態變化，并隨訪6個月，觀察30天和6個月時隨訪期主要不良心臟事件。結果：入院時STEMI組、NSTEMI組LnNT-proBNP高于正常對照組，且心功能越差，LnNT-proBNP越高，差異具有顯著性。在ACS患者，與持續低水平組及迅速下降組相比，迅速升高組、持續高水平組死亡率、心力衰竭發生率、30天心肌梗死發生率、6個月心肌梗死發生率明顯升高，具有統計學差異（P＜0.05）；而迅速下降組較持續低水平組比較，心力衰竭率、6個月心肌梗死發生率增高，但無統計學差異（P＞0.05）；迅速升高組與持續高水平組比較，死亡率、心力衰竭發生率、30天心肌梗死發生率、6個月心肌梗死發生率無統計學差異（P＞0.05）。結論：血漿NT-proBNP可以被認為是ACS有效的危險分層和預后判斷的指標。

關鍵詞 急性冠脈綜合征 N末端B型利鈉肽原 預后

急性冠脈綜合征（ACS）是指因急性心肌缺血所致的一組臨床癥侯群，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定型心絞痛（UAP），是目前心血管領域最常見的急危重癥之一。BNP（brain natriuretic peptide）是在心肌受刺激、室內壓增加或室壁張力增加時主要由心室肌合成和釋放的一種由32個氨基酸組成的多肽類心臟神經激素，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是BNP前體的裂解產物，其產生和BNP分泌密切相關，是反映心肌缺血、心功能的重要指標之一［１］，且具有血漿濃度高、半衰期長、穩定性強、易檢測的優點。本研究通過觀察ACS患者血漿NT-proBNP水平及其動態變化，以尋找對ACS患者預后判斷有價值的方法。

資料與方法

2010年7月～2011年7月收治急性冠脈綜合征患者108例，STEMI組37例、NSTEMI組28例、UAP組43例，其中男73例，女35例，年齡50～76歲，平均63.5±8.5歲。STEMI組19例為前壁心肌梗死，12例為下、后壁心肌梗死，4例為下壁心肌梗死，2例為高側壁心肌梗死，所有患者均給予阿斯匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯類、ACE或ARB和他汀類降脂藥物，部分患者應用了β受體阻制劑、利尿劑、抗心律失常及強心藥物等。對照組40例，男29例，女11例，年齡30～66歲，平均52.8±7.8歲。選取同期因胸痛就診行冠脈造影正常的個體40例為對照組，該組觀察對象無高血壓病、糖尿病、心房纖顫、室上性心動過速、肺栓塞、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺病、腎功能不全、妊娠等病史。

方法：①所有研究對象入院時登記一般情況，包括姓名、性別、年齡、血壓、心率，檢查血脂、血糖、心功能狀況，完善心電圖檢查，動態觀察心電圖變化。②所有研究對象于發病后第1天內采血測定NT-proBNP，NT-proBNP檢測由我院檢驗科經驗豐富檢驗師完成。③對所有ACS組患者和對照組于發病后第4天重新采血測定NT-proBNP。④隨訪30天和6個月時再發心肌梗死率，6個月時心臟性猝死、心力衰竭發生率。

統計學處理：采用SPSS13.0軟件統計包。BNP數據不符合正態分布，取自然對數（lnBNP）符合正態分布；兩組均數對比采用t檢驗，多組均數對比采用多因素方差分析，P＜0.05為有統計學意義。

結 果

STEMI組及NSTEMI組患者不同心功能分級與入院第1天內LnNT-proBNP值的關系，見表1。

本研究規定，NT-proBNP1/NT-proBNP4＞2為迅速下降組，NT-proBNP1/NT-proBNP4＜0.5為迅速升高組，NT-proBNP1及NT-proBNP4持續＞250pg/ml但變化不在以上范圍為持續高水平組，NT-proBNP1及NT-proBNP4持續＜250pg/ml但變化不在以上范圍為持續低水平組）。經統計分析得：與持續低水平組及迅速下降組相比，迅速升高組、持續高水平組死亡率、心力衰竭發生率、30天心肌梗死發生率、6個月心肌梗死發生率明顯升高，具有統計學差異（P＜0.05）；而迅速下降組較持續低水平組比較，心力衰竭率、6個月心肌梗死發生率增高，但無統計學差異（P＞0.05）；迅速升高組與持續高水平組比較，死亡率、心力衰竭發生率、30天心肌梗死發生率、6個月心肌梗死發生率無統計學差異（P＞0.05）。ACS患者NT-proBNP值短期內動態變化對死亡、充血性心力衰竭發生率、30天和6個月后心肌梗死發生率的影響，見表2。

討 論

我們的研究發現，ACS組患者入院時NT-proBNP水平在STEMI組最高，NSTEMI組次之，而UAP組最低，提示心肌缺血、壞死越嚴重，室壁張力越高，NT-proBNP水平越高。且在STEMI、NSTEMI組，入院時NT-proBNP水平越高，Killip心功能分級越差，與既往研究結果一致。已有文獻認為BNP在AMI中呈雙峰分泌，即16～20小時達到高峰，然后開始降低，在2天內維持穩定，第3天再次升高，至第4天達到高峰，合并心衰表現者峰值更高，其原因可能由于AMI后梗死區域的擴張使室壁張力上升，BNP的分泌與BNP mRNA的表達主要集中在梗死與非梗死交界區，此處室壁機械張力最大［２］。多項研究顯示BNP或NT-proBNP可用于ACS患者的危險分層［３］。本研究于發病后第1天內及第4天采血測定NT-proBNP，發現ACS患者合并心力衰竭的程度越重其NT-proBNP水平越高，提示我們NT-proBNP水平在急性心肌梗死發病早期，不能完全反映心衰的程度，隨發病時間的延長，還會再次升高。推測其機制如下：早期血漿NT-proBNP水平升高可能與ACS患者左室的心肌缺血和壞死有關，隨后發生的心肌重塑和左室擴大，使左心室張力增加，缺血損傷心肌細胞受到更大的左室壁牽張，因而BNP的分泌更為亢進，而代謝產生的血漿NT-proBNP更高。我們的研究發現在入院后第4天較入院時比較各組均有部分患者NT-proBNP水平下降，部分患者NT-proBNP水平升高或變化不明顯。提示最初的血漿NT-proBNP水平在ACS組是可逆的，而此部分患者短期死亡率及心肌梗死發生率較NT-proBNP水平無明顯下降的患者相比明顯下降，提示NT-proBNP水平在慢性、相對穩定期比在急性不穩定期能更好地預測死亡率。這也提示早期缺血是血漿NT-proBNP水平升高的原因，隨著有效的心肌細胞水平的再灌注及抗缺血治療，心肌缺血在短時間內改善的，心肌重塑并不明顯，左室張力無明顯升高，血漿NT-proBNP并不升高，且迅速下降，這部分患者預后良好，而某些患者心肌缺血持續存在，心肌重塑嚴重，左室張力升高，BNP分泌增加，血漿NT-proBNP升高，LVEDD增加，而有研究表明LVEDD增加是預后不良的關鍵指標。本研究發現，血漿NT-proBNP持續或迅速升高是近遠期不良心臟事件的預測因子，其結果與文獻相似［４］。

總之，無論ST段抬高還是非ST段抬高ACS，血漿NT-proBNP都可能是獨立的危險分層和預后判斷的因子。

參考文獻

1 Weber M，Hamm C.Role of B-type natriuretic peptide（BNP）and NT-proBNP in clinical routine［Ｊ］.Heart，2006，92（6）：843-849.

2 林雪，朱文玲，方理剛.腦鈉肽在心力衰竭和心肌梗死中的臨床意義［Ｊ］.中華心血管病雜志，2004，32：469-471.

3 Lindahl B，Lindback J，Tomas J，et al.Serial analyses of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes：A Fragmin and fast Revascularisation during In Stability in coronary artery disease（FRISC）-Ⅱ substudy［Ｊ］.J Am Coll Cardiol，2005，45：533-541.

4 Eren NK，Ertas F，Yflksek U，et al.Additive prognostic value of NT-proBNP over TIMI risk score in intermediate-risk patients with acute coronary syndrome［Ｊ］.Turk Kardiyol Dern A rs，2009，37（1）：1-8.