兒童白血病25例誤診分析

摘 要 目的：探討兒童白血病的臨床特點(diǎn)及誤診原因以減少誤診。方法：對(duì)誤診的急性白血病患者25例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：25例中誤診率較高為幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例（20%），營(yíng)養(yǎng)性貧血4例（12%）。結(jié)論：本兒童白血病早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診；可疑病例及早行骨髓檢查以減少誤診；濫用激素可延誤診斷。

關(guān)鍵詞 兒童 白血病 誤診

急性白血病（AL）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。由于患兒在發(fā)病初期的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，不具有典型性，一般多為發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)疼痛以及出血等，而隨著病情的進(jìn)展一些癥狀才會(huì)逐漸明顯。隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療水平的不斷提升，兒童白血病已經(jīng)不再是不可治愈的，但目前臨床上仍存在對(duì)于此類疾病誤診、漏診導(dǎo)致患兒錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)而治療失敗的現(xiàn)象。因此，對(duì)近年來(lái)收治此類患兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，探討和研究發(fā)生誤診的原因及相關(guān)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

本組患者25例，男18例，女7例。1歲以內(nèi)4例，1～7歲16例，7～14歲5例，其中最小年齡8個(gè)月。誤診時(shí)間：以出現(xiàn)首發(fā)癥狀并就診至最后確診的時(shí)間超過(guò)2周定為誤診。本組病例誤診時(shí)間2周～4個(gè)月。首發(fā)癥狀單純關(guān)節(jié)疼痛及骨痛（骨痛包括頭頸疼痛、腰痛、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)疼痛等）8例，單純發(fā)熱5例，貧血伴皮疹2例，發(fā)熱伴貧血3例，發(fā)熱伴雙下肢乏力2例，貧血伴頭暈、疲乏4例，發(fā)熱伴肝脾、淋巴結(jié)腫大1例。病初血常規(guī)表現(xiàn)為貧血10例，一系降低5例，二系降低3例，三系降低2例，WBC升高8例，余大致正常。骨髓檢查示：急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）18例（L1 10例，L2 6例，L3 2例），急性髓性白血病（AML）7例（M2 4例，M3 3例）。根據(jù)文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，本組均符合急性白血病的診斷。

誤診情況：本組患兒中主要以骨關(guān)節(jié)疼痛為初期主要臨床表現(xiàn)，占總數(shù)的32%，其中5例患兒被誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，采用腎上腺皮質(zhì)激素治療后曾有一過(guò)性好轉(zhuǎn)，病情未被重視，病情拖延時(shí)間較長(zhǎng)。腎上腺皮質(zhì)激素作為ALL化療的基本藥物，效果十分顯著，具有免疫抑制、抗炎以及對(duì)骨髓細(xì)胞的刺激作用等，導(dǎo)致白血病的典型反應(yīng)被延后，產(chǎn)生誤診現(xiàn)象［2］。此外有2例患兒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)被誤診為生長(zhǎng)痛，口服鈣片進(jìn)行治療長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月余，期間患兒癥狀未有明顯改善，后出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大等現(xiàn)象之后才被考慮白血病的可能，經(jīng)過(guò)骨髓檢查確診為白血病。另有1例患兒在當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被誤診為膝關(guān)節(jié)滑膜炎，采用局部抗炎治療有一過(guò)性好轉(zhuǎn)，從而治療時(shí)機(jī)被延誤。以貧血伴頭暈、疲乏4例，誤診為營(yíng)養(yǎng)性貧血給予口服藥治療。本組中以發(fā)熱為主要癥狀40%，病初均誤診為“感冒”或上呼吸道感染，其中2例以發(fā)熱伴雙下肢乏力起病，考慮為急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎予糖皮質(zhì)激素沖擊治療而延誤，后出現(xiàn)血液系統(tǒng)異常后而骨穿診斷為ALL。2例貧血伴皮疹為首發(fā)癥狀，給予患兒丙種球蛋白以及糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗血小板減少性紫癜治療而導(dǎo)致延誤治療時(shí)機(jī)。1例以發(fā)熱伴肝脾、淋巴結(jié)腫大為表現(xiàn)，血象升高，中性粒細(xì)胞上升為主，因此誤診為敗血癥而采用抗生素進(jìn)行治療，大量抗生素治療無(wú)效后方考慮進(jìn)行骨髓檢查，后證實(shí)為ALL。1例患兒在發(fā)病初期臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血以及茶色尿，誤診為自身免疫性溶血，按貧血進(jìn)行治療無(wú)效后方經(jīng)骨髓檢查確診為ALL。

討 論

白血病是一種血液系統(tǒng)內(nèi)的惡性腫瘤，主要是由于患兒骨髓內(nèi)的白血病細(xì)胞無(wú)節(jié)制的生長(zhǎng)繁殖導(dǎo)致骨髓衰竭，加上腫瘤細(xì)胞在循環(huán)系統(tǒng)中傳播迅速導(dǎo)致全身組織受到浸潤(rùn)，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列的臨床癥狀，其主要的臨床表現(xiàn)既包括類血液系統(tǒng)疾病癥狀，也同時(shí)包括有腫瘤性疾病的癥狀，因此白血病在發(fā)病初期并不易診斷。此類疾病的典型表現(xiàn)為貧血、感染、出血、發(fā)熱以及組織浸潤(rùn)、貧血等血液系統(tǒng)疾病癥狀主要是由于白血病細(xì)胞大量增殖對(duì)骨髓造血空間造成阻礙和侵占，抑制了機(jī)體的造血功能，導(dǎo)致骨髓造血量降低，紅細(xì)胞、血小板等減少而出現(xiàn)的［3，4］。組織浸潤(rùn)所引起的臨床癥狀則根據(jù)部位的不同而不同，本文中患兒大多為多部位同時(shí)出現(xiàn)癥狀，容易被識(shí)別，而存在特殊表現(xiàn)或單一部位表現(xiàn)的患兒則容易被誤診。白血病的治療效果主要依賴于早期的確診和盡早的治療，但是由于白血病早期癥狀缺乏特異性，很容易產(chǎn)生誤診、漏診的現(xiàn)象，以至于治療時(shí)機(jī)被延誤。筆者總結(jié)此類疾病主要產(chǎn)生誤診的原因包括以下幾點(diǎn)：①髓外癥狀為主要臨床表現(xiàn)的患兒容易產(chǎn)生誤診，主要是由于外周血象無(wú)明顯異常，醫(yī)師往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)局部產(chǎn)生的癥狀進(jìn)行判斷，造成思路的局限而產(chǎn)生誤診現(xiàn)象，從本組數(shù)據(jù)來(lái)看骨關(guān)節(jié)痛是兒童白血病的主要首發(fā)癥狀，主要是由于骨髓腔內(nèi)存在有大量的白血病細(xì)胞，對(duì)組織產(chǎn)生壓迫和破壞，導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生，這一般在血液系統(tǒng)異常的前幾個(gè)月出現(xiàn)，此類患兒由于發(fā)病初期血液系統(tǒng)未存在異常而被誤診，多被診斷為生長(zhǎng)痛或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，加上治療時(shí)往往采用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致病情進(jìn)展的減緩，會(huì)延長(zhǎng)誤診時(shí)間；②在醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境欠發(fā)達(dá)地區(qū)兒童的營(yíng)養(yǎng)性貧血發(fā)病率較高，而白血病患兒如果僅表現(xiàn)出貧血相關(guān)癥狀或是單純性血象改變時(shí)往往會(huì)被誤診為營(yíng)養(yǎng)性貧血，從本組數(shù)據(jù)來(lái)看，此種誤診約占總體的12%，應(yīng)當(dāng)引起廣大醫(yī)師的主意；③在醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境較差的地區(qū)，往往將抗生素或激素作為常規(guī)退熱藥來(lái)進(jìn)行使用，這導(dǎo)致白血病的病情被掩蓋，所以在臨床上應(yīng)用激素時(shí)要熟練掌握指征，嚴(yán)格按照要求來(lái)進(jìn)行使用，防止造成病情的掩蓋，發(fā)生誤診、漏診現(xiàn)象［5］。

綜上所述，只有嚴(yán)格掌握兒童白血病的初期發(fā)病特點(diǎn)才能更好地防止發(fā)生誤診現(xiàn)象，兒科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，系統(tǒng)全面的掌握內(nèi)、兒科的相關(guān)知識(shí)，對(duì)于各類疾病細(xì)查明辨，切忌含糊診斷，才能夠有效地提高對(duì)于白血病的診斷率和治療效果。

參考文獻(xiàn)

1 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1992.