部分脾動(dòng)脈栓塞治療脾功能亢進(jìn)的護(hù)理體會(huì)

摘 要 目的：闡述部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝硬化并脾功能亢進(jìn)患者的術(shù)前術(shù)后的護(hù)理。方法：20例脾功能亢進(jìn)患者采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管行部分脾動(dòng)脈栓塞（PSE），術(shù)前給予充足的準(zhǔn)備，術(shù)后注意生命體征及不良反應(yīng)的觀察。結(jié)果：手術(shù)過程順利，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、呃逆等都得到控制，無1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。結(jié)論：掌握脾栓塞術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后的不良反應(yīng)，并施以針對(duì)性的護(hù)理措施，可減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率，減少患者的痛苦。

關(guān)鍵詞 脾功能亢進(jìn) 脾動(dòng)脈栓塞術(shù) 護(hù)理

選擇性部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）已被認(rèn)為是脾功能亢進(jìn)治療的首選方法。PSE通過栓塞物阻塞脾動(dòng)脈分支，減少了脾臟血供，使外周脾實(shí)質(zhì)梗死和機(jī)化，脾靜脈到門靜脈的血流減少，門脈高壓得以緩解，食管胃底靜脈破裂出血得以控制。同時(shí)，術(shù)后脾臟仍有25%～40%的正常血供，不但取得了與脾切除同樣效果，而且保留了脾臟免疫功能，從而提高了患者的生活質(zhì)量及手術(shù)的安全性。但栓塞后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，也是不可忽視的。2004年5月～2012年5月對(duì)20例肝硬化失代償期脾功能亢進(jìn)患者采用PSE術(shù)治療，經(jīng)術(shù)前的充足準(zhǔn)備和術(shù)后的密切觀察及護(hù)理，取得了滿意效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

資料與方法

2004年5月始，對(duì)20例脾功能亢進(jìn)（脾亢）患者行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，年齡37～73歲，均診斷為乙型肝炎后肝硬化失代償期。B超均現(xiàn)示脾大，患者明顯脾功能亢進(jìn)，其中13例反復(fù)出現(xiàn)腹水。食管胃底靜脈曲張破裂出血5例，于出血停止后1個(gè)月行PSE術(shù)。所有患者均出現(xiàn)程度不同的不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

方法：采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，插管至脾動(dòng)脈，栓塞范圍30%～70%。

護(hù) 理

術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：由于患者一般病程長(zhǎng)，對(duì)這一新的治療方法缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。護(hù)理人員要安慰鼓勵(lì)患者，協(xié)助醫(yī)生向患者詳細(xì)介紹這一新療法的治療原理和該療法的微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)勢(shì)；介紹手術(shù)操作方法及操作過程可能出現(xiàn)的情況；告知需要患者如何配合。使其能有足夠的心理準(zhǔn)備，以良好的心態(tài)接受治療。②常規(guī)檢查及護(hù)理：給予必要的常規(guī)檢查，術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、凝血時(shí)間、肝腎功能、胸片及心電圖等。做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，詢問有無藥物過敏史，做好碘過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn)。術(shù)日晨行下腹、外陰至大腿上1/3處皮膚準(zhǔn)備有助于預(yù)防感染。術(shù)前4小時(shí)禁食，術(shù)前30分鐘排空小便，術(shù)前清潔灌腸。

術(shù)后護(hù)理：

⑴心理護(hù)理：避免各種醫(yī)源性不良刺激，不在患者面前竊竊私語，對(duì)家屬應(yīng)講明病情，建立良好的治療氛圍，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，取得患者及家屬的配合。

⑵做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理：患者返回病房后，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察病情，右側(cè)下肢制動(dòng)12小時(shí)，注意有無碘過敏遲發(fā)反應(yīng)，穿刺點(diǎn)有無出血、滲血、血腫，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。監(jiān)測(cè)生命體征的變化，勤測(cè)血壓，注意尿量。對(duì)病程長(zhǎng)、體質(zhì)弱、食欲差者給予高熱量、高蛋白、低鹽易消化飲食，多食新鮮蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素，保證大便通暢。

⑶術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：PSE術(shù)的脾栓塞面積是糾正脾亢和降低門靜脈壓力的關(guān)鍵，一般認(rèn)為栓塞面積＜30%則難以達(dá)到改善外周血象的理想療效或中遠(yuǎn)期易復(fù)發(fā)脾亢，＜50%則難以明顯降低門脈壓力［１］，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脾栓塞面積以30%～80%為佳［2］，栓塞面積過大，則難以保留脾臟的免疫功能及其他內(nèi)分泌功能等，術(shù)后反應(yīng)加重，并發(fā)癥明顯增加，且易出現(xiàn)脾膿腫、敗血癥、肝腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度隨栓塞面積的增加而增加［3］。因此，術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)在于術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。①高熱：本組3例患者出現(xiàn)低熱，17例患者于栓塞術(shù)后當(dāng)日或次日出現(xiàn)中到高熱，體溫波動(dòng)在38.5～39.5℃，持續(xù)5～7天后，逐漸下降，平均2周降至正常。原因：主要與PSE術(shù)后部分脾組織梗死、炎癥水腫，肝內(nèi)病灶或脾臟缺血壞死所產(chǎn)生的吸收熱。護(hù)理：發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、長(zhǎng)短及程度與術(shù)中脾臟栓塞面積成正比，上午一般為低熱，午后護(hù)理為中到高熱［4］。輕度發(fā)熱可不予特殊處理，高熱時(shí)每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，每2天復(fù)查血常規(guī)1次，除及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行抗炎治療方案，同時(shí)給予物理降溫。當(dāng)體溫下降出汗增多時(shí)，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)嚴(yán)格記錄出入液體量，增加入水量。并給予飲食指導(dǎo)，術(shù)后4小時(shí)反應(yīng)輕者可進(jìn)食少量清淡流質(zhì)，次日鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、易消化飲食，以增強(qiáng)體質(zhì)，使患者順利渡過炎癥發(fā)熱期。當(dāng)合并感染時(shí)，需在加強(qiáng)抗炎治療的同時(shí)要對(duì)感染病灶進(jìn)行處理。②疼痛：本組20例患者中，19例栓塞后均出現(xiàn)不同程度的疼痛反應(yīng)，主要表現(xiàn)為左上腹部的疼痛，以術(shù)后3天內(nèi)最為明顯，一般持續(xù)5～7天后逐漸減輕。原因：疼痛主要與脾栓塞術(shù)后部分脾組織梗死、炎癥水腫、滲出及其刺激胸膜有關(guān)。護(hù)理：對(duì)疼痛程度較劇的患者，在密切觀察腹痛性質(zhì)變化前提下，給予有效的止痛劑（如杜冷丁、強(qiáng)痛定等）。疼痛不劇烈時(shí)，給予鹽酸曲馬多、硫酸嗎啡控釋片（美施康定）治療，疼痛多在7～20天內(nèi)緩解。同時(shí)還根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受力和感知程度進(jìn)行必要的心理護(hù)理，用一些心理治療的方法，如暗示、轉(zhuǎn)移注意力；誘導(dǎo)等。同時(shí)向患者說明引起疼痛的原因及緩解時(shí)間，使患者對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸有充分認(rèn)識(shí)，并主動(dòng)地接受和配合整個(gè)治療過程。對(duì)于高熱和疼痛明顯的患者，我們?cè)谛g(shù)后分別給予地塞米松5～10mg，以減輕炎癥水腫，對(duì)緩解疼痛和降低體溫都是行之有效的。③頑固性呃逆：本組有4例出現(xiàn)呃逆。原因：主要是脾上極栓塞后壞死炎癥刺激膈胸膜和炎性滲出物通過淋巴引流至左側(cè)胸腔所致。護(hù)理：對(duì)于呃逆癥狀輕者，多可自行緩解，不需處理。對(duì)于頑固性呃逆者，其治療原則：先試用簡(jiǎn)單的物理方法，如果失敗則可能需要進(jìn)行針灸治療或藥物治療（維生素B1足三里封閉等）。同時(shí)及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。④其他并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：a.穿刺處血腫：介入治療最主要的并發(fā)癥是穿刺部位血腫和血栓的形成。穿刺點(diǎn)拔針后應(yīng)局部加壓包扎，避免血液外滲而造成局部血腫。穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)，觀察穿刺局部情況，每15～30分鐘巡視1次，監(jiān)測(cè)血壓，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱；皮膚的顏色和溫度；穿刺側(cè)有無疼痛及感覺障礙。囑患者及家屬在患者打噴嚏或咳嗽時(shí)，對(duì)穿刺部位施加壓力，以免突發(fā)血壓增高引起穿刺部位出血，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生。做好患者的生活護(hù)理，避免排泄物污染，保持局部清潔干燥，以防穿刺部位局部感染。b.腹膜炎、脾膿腫、脾破裂是脾栓術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。腹膜炎、脾膿腫可能與腸道厭氧菌逆行性感染有關(guān)［5］，術(shù)后應(yīng)密切注意腹部的體征，可早期觀察到此二癥的發(fā)生，前者須加強(qiáng)抗炎，而后者須行手術(shù)治療。大面積脾栓塞后導(dǎo)致脾壞死進(jìn)而引起脾破裂，發(fā)生脾破裂跡象時(shí)應(yīng)快速建立靜脈通路補(bǔ)充血容量，密切觀察生命體征，遵醫(yī)囑迅速做好進(jìn)一步處理的準(zhǔn)備。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、術(shù)前及術(shù)后加強(qiáng)抗炎和適當(dāng)使用激素，可減少術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后還應(yīng)注意自我保護(hù)，避免脾區(qū)受外力撞擊。c.支氣管肺炎和胸膜炎：常發(fā)生在左側(cè)，主要由于栓塞后疼痛限制呼吸運(yùn)動(dòng)和支氣管分泌物引流不暢及脾梗死后產(chǎn)生反應(yīng)性胸腔積液［6］。給予患者止痛的同時(shí)囑患者深呼吸及咳嗽，使患者排除呼吸道分泌物及痰液。

通過護(hù)理20例患者，體會(huì)到，術(shù)前充分的準(zhǔn)備與護(hù)理，術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作，術(shù)后密切的觀察與護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵；早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是防止并發(fā)癥所產(chǎn)生嚴(yán)重后果的前提。

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