防治慢性阻塞性肺疾病現狀述評

[摘要] 本文依據2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡議制定的全球策略修訂版，系統地闡述了COPD的流行病學、診斷、篩查、評估、治療等方面，并將其更新的內容與舊策略進行了比較。結合我國國情，描述了現階段我國干預和診治COPD的難點和重點。同時，依據現有中醫藥治療COPD的meta分析和系統評價，分析中西醫防治COPD的優勢與不足，表明在治療的過程中將中醫和西醫有機地結合使用，對于延緩病情進展、改善癥狀，最終實現患者利益的最大化具有非凡的意義，為COPD患者提供行之有效的治療方案打下基礎。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；西醫；中醫；述評

[中圖分類號] R563.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2012）22-09-03

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）在全世界疾病死亡原因中占據第4位，在全球COPD也是主要的慢性疾病，其對于公共衛生事業而言，是一種巨大的挑戰，許多患者多年來受到COPD疾病的困擾，并死于COPD或其并發癥[1]。自1998年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）這一機構成立以來，于2001年發布了COPD全球策略，第一次全面闡述了COPD的診斷、治療和預防策略，并根據新的研究結果，每年在GOLD網站上對COPD全球策略進行年度更新。我國也參照GOLD于1997年開始制定《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，于2007年公布了最新的修訂版[2]。2011年底GOLD在其網站上頒布了最新的全球策略修訂版（2011年），其在原來版本的基礎上，根據最新的COPD臨床研究進行了重大修改[3]。

本文依據最新的全球策略修訂版，結合我國國情，分析中西醫防治COPD的優勢與不足，為COPD患者提供行之有效的治療方案。

1 定義及流行病學

2011年COPD全球策略修訂版中對COPD的定義為：“COPD是一種可以預防和可以治療的常見疾病，其特征是持續存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加。急性加重合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。”[4]COPD的新定義中針對氣流受限，以“持續存在”取代了舊定義中的“不完全可逆”，并首次將“急性加重和合并癥”寫入了定義。其重申了COPD是一種發病率和死亡率較高的重要疾病，會造成嚴重的經濟和社會負擔。由于超過40歲以后，COPD的發生率將開始呈指數級的上升，而據推測，到2030年，我國將有50%的人口年齡大于40歲[5]，且我國是人口大國，患者數量將非常龐大。一項由Zhong等[6]進行的COPD大型橫斷面調查結果顯示，在年齡大于40歲的人群中COPD的總體發生率為8.2%。而在中國人口十大死因中，呼吸疾病（主要是COPD）在城市占13.89%，居第4位；在農村占22.04%，居第3位[7]。龐大的COPD患者基數，人口年齡結構的改變以及COPD疾病本身的高致死率都對在我國實現COPD的規范化防治提出了巨大的挑戰。

2 診斷和評估

臨床上出現呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰的患者，同時有暴露于吸煙等危險因素的病史，往往需要考慮COPD的可能。COPD的診斷需要進行肺功能檢查以明確存在持續的氣流受限，吸入支氣管擴張劑之后第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV₁）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）<0.7即可診斷COPD[8]。然而由于對COPD危險因素以及疾病早期表現的認識不足，導致目前國內對COPD的漏診、誤診以及治療干預的滯后。Zhong等的研究結果表明，在所有被診斷為COPD的患者中，以往曾被確診為COPD患者只占了35.1% [6]。沈寧等[8]調查了北京市延慶縣40歲以上人口共計1 624名，其中有148人被確診為COPD，而被確診的COPD患者既往都沒被診斷過COPD。這除了基層醫療工作者對COPD的認識不足以及農村地區患者對疾病癥狀的耐受較高外，肺功能儀的使用不足也是導致COPD漏診、誤診的重要原因之一。

COPD評估在2011年全球策略修訂版中是一個全新的概念。COPD評估是指綜合評估臨床癥狀、急性加重風險、肺功能異常程度以及并發癥情況。COPD的綜合評估涉及的參數較多，這也反映了COPD疾病本身的復雜性。其目的是判定疾病的嚴重程度，最終指導疾病的治療。癥狀評估采用改良MRC呼吸困難指數或COPD評估測試；肺功能評估依據FEV1及占預計值的百分比進行分級，分級概念代替了分期，這是此次全球策略修訂的重點之一；急性加重風險評估采用急性加重病史和肺功能評估急性加重的風險；合并癥則包括心血管疾病、骨質疏松、焦慮和抑郁等。COPD的綜合評估根據上述內容，將患者分為4組，其中A組為低風險、癥狀少；B組為低風險、癥狀多；C組為高風險、癥狀少；D組為高風險，癥狀多。

3 治療

2011年全球策略修訂的重點之二就是COPD治療的目標。COPD的治療目標包括兩個方面：其一是治已病——迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現；其二是治未病——降低患者未來健康惡化的風險，例如反復發作的COPD急性加重（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）。COPD的治療包括藥物治療和非藥物治療，穩定期處理和急性加重期處理。

3.1 COPD穩定期的處理

3.1.1 非藥物治療 COPD穩定期的非藥物治療包括了氧療、通氣支持、康復治療和外科治療等。COPD穩定期進行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率，對血流動力學、血液學特征、運動能力、肺生理和精神狀態都會產生有益的影響[2]。

肺康復是一種用來提高COPD患者身心健康的治療方法，包括運動、睡眠、健康教育、營養、抑郁等方面。健康教育本身不能夠改善COPD患者的運動能力和肺功能，其目的在于使患者了解疾病的病理生理相關知識、學會對待疾病的特殊方法和增加對治療的依從性。停止吸煙、減少職業粉塵和化學物品的吸入及減少室內外空氣污染是預防和控制COPD的重要措施[9]。李天民等[10]從循證護理角度探討健康教育對COPD的療效影響，其結果表明對COPD患者及其家屬進行健康教育，在一定程度上改善了患者的治療效果。目前，吸煙仍然被公認為是COPD最為危險及重要的危險因素，戒煙是減少COPD發生的關鍵措施。據統計，我國74%的吸煙者不愿意戒煙，20%曾嘗試過至少一次戒煙，但其中有一半的人戒煙后又再次復吸[11]，這跟目前公眾對主動和被動吸煙有害作用的認知欠缺有關。肺康復計劃包括全身性運動鍛煉和呼吸機功能鍛煉。王明航等[12]對COPD肺康復的RCT進行系統評價，結果表明綜合性肺康復、運動訓練、呼吸機鍛煉等措施治療COPD穩定期患者能夠獲得臨床受益。

除上述的非藥物治療手段外，推拿法可通過局部及相關穴位刺激，改善患者的肌肉緊張度，對肺脹和膈肌產生影響，從而達到增加內、外呼吸機肌力，改善肺功能和肺部通氣狀況的目的[13]。氣功療法中調神以及氣功態呼吸方法，屬于中小強度的有氧運動，對人體臟器的調節等方面對COPD起到較好的防治作用[14]。

3.1.2 藥物治療

3.1.2.1 西醫治療 目前常用于治療COPD的藥物包括支氣管擴張劑，糖皮質激素，磷酸二酯酶-4抑制劑及其他藥物，如疫苗、抗生素、祛痰藥、免疫調節劑、鎮咳藥、血管擴張劑、麻醉藥品等。藥物的應用需要考慮藥物的價格和患者的治療效果。同時，應根據癥狀的嚴重程度、氣流受限的程度和急性加重的嚴重程度，實施個體化治療。支氣管擴張劑在預防和治療COPD的癥狀中起著核心作用，其中吸入治療應優先選擇[15]。

3.1.2.2 中醫治療 中醫學中沒有COPD的專門描述，散見于“咳嗽”“喘證”“肺脹”等病的描述中。COPD病位首先在肺，外邪侵襲，肺失宣降，則發咳嗽、咳痰，肺病經久不愈，反復發作，肺虛及腎，肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎俱虛，則咳逆氣促，不能平臥，在疾病過程中形成痰濁、水飲、瘀血等病理產物，病性多屬本虛標實[16]。李建生等[17]將COPD的病機可概括為“正虛積損”，正虛是指脾肺腎虛損，積損是指痰瘀及其互結成積，正虛則邪易盛，邪盛則正更虛，正氣逐漸虛損而積損難復，這為臨床應用扶正（補肺、健脾、益腎）祛積（化痰、活血）為主要治療策略提供了理論依據。中醫藥具有治慢病、治未病、整體性、經濟性和毒副反應少等優勢[18]，在COPD穩定期使用中藥能改善臨床癥狀、改善活動耐力、緩解呼吸肌疲勞、改善生活質量、減少急性發作次數等。周維等[19]收集中藥治療COPD穩定期的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），結果表明中藥可改善臨床癥狀、提高生活質量，且未見到明顯不良反應，納入的30個RCT中以益氣活血為治療為主，亦有以清熱化痰、健脾化痰、行氣疏肝散結、滋陰等為治法。張葵等[20]收集以中醫補肺法為主治療COPD的RCT，Meta分析的結果表明中醫補肺法治療COPD穩定期臨床療效有一定優勢。

中醫治療除傳統的內治法外，外治法也在臨床上廣泛運用。穴位貼敷簡便易行，靈活有效，根據中醫“冬病夏治，夏病冬治”原理，穴位貼敷療法多采用陰歷三伏和三九天敷藥治療。李風森等[21]借鑒循證醫學的思路與方法，納入隨機對照試驗，總結了用藥主要是溫性、辛味、歸脾經的藥物，肺俞、大椎、足三里、膈俞為穴位貼敷治療COPD穩定期的基本用穴。

3.2 COPD急性加重期處理

COPD急性加重的特征是患者呼吸系統癥狀惡化，超出了日常的變異范圍，并且導致需要改變治療方案。AECOPD可由多種因素導致，其中病毒性上呼吸道感染和氣管支氣管感染是最為常見的原因。

3.2.1 非藥物治療 COPD急性加重期的非藥物治療主要是氧療和機械通氣等。其中機械通氣包括無創通氣和有創通氣。孫捷豪等[22]系統評價無創正壓通氣在COPD急性發作時效果，結果表明在改善插管率、病死率、短時間內的血氣值以及呼吸頻率方面，無創正壓通氣優于常規通氣；在治療時間和并發癥發生率上，則優于有創通氣。

3.2.2 藥物治療

3.2.2.1 西醫治療 AECOPD的治療藥物主要包括支氣管擴張劑、糖皮質激素（全身應用）和抗菌藥物這3大類。王海峰等[23]收集治療AECOPD的隨機對照試驗，Meta分析結果表明全身應用糖皮質激素可以降低治療失敗率，減少平均住院天數，改善肺功能。臨床上應用抗菌藥物的類型應根據當地細菌耐藥情況選擇，呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。

3.2.2.2 中醫治療 AECOPD多因復感外邪而誘發，而外邪與痰濁相合，內外相引，痰濁內蘊，久而生熱，寒邪入里化熱或風熱直接入里，均可使熱與痰結，致痰熱壅肺，肺氣郁閉，清肅失司，肺氣上逆。痰、瘀、熱為AECOPD的基本病理因素，痰熱壅肺、瘀血阻絡是急性加重期的主要病機，故采用清熱滌痰活血、宣肺降氣平喘的中藥復方進行治療。李杰等[24]根據199例COPD患者的研究結果分析，病性實證方面，痰證出現概率最高，按肺功能分級Ⅰ級到Ⅳ級發展，病性（實證）大致發展順序為痰證——痰熱、痰瘀、痰飲——痰熱瘀，痰飲瘀。呂佳蒼等[25]研究發現COPD急性期患者證候以痰熱壅肺證（18.9%）為最多。多項系統評價和Meta分析的結果表明常規西藥治療基礎之上加用中藥較不加用中藥治療AECOPD會有一定的療效，在改善臨床癥狀和體征方面有一定的優勢，且安全性好，不良反應發生少[26-27]。李延鴻等[28]系統評價了痰熱清注射液治療AECOPD的效果，表明加用痰熱清注射液能提高療效。

4 問題與展望

目前，2011年全球策略修訂版中推薦的COPD治療藥物主要用于減輕癥狀和（或）并發癥，但并不能最終改變肺功能長期下降的趨勢。長期應用β2受體激動劑易造成受體反應性降低、反常支氣管痙攣、骨骼肌震顫等；茶堿類藥物則代謝不穩定、治療指數狹窄，對胃腸道及心臟有不良影響；吸入抗膽堿能藥則會增加發生心肌梗死、心血管性中風死亡的風險；而吸入糖皮質激素的局部副作用包括念珠菌性口腔炎、咽喉炎、聲嘶、口腔內小血腫等[29]。而中藥治療COPD的RCT樣本量偏低，缺少樣本含量的估算；且為描述具體的隨機方法；不采用分配隱匿或雙盲，這就導致中藥對延緩肺功能下降的作用尚有待于確認。故應加強中藥治療COPD的臨床研究水平，選用公認的中間以及終點指標評價療效，遵循藥物臨床試驗管理規范和循證醫學原則科學開展RCT，為中藥防治COPD的臨床療效提供科學證據。同時，在治療的過程中將中醫和西醫有機地結合使用，對于延緩病情進展、改善癥狀，最終實現患者利益的最大化具有非凡的意義。

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（收稿日期：2012-10-22）