外傷性遲發性顱內血腫28例臨床療效觀察

[摘要] 目的 觀察治療外傷性遲發性顱內血腫的臨床療效并總結診治經驗。 方法 回顧性分析筆者所在醫院神經外科2009～2011年治療的28例外傷性遲發性顱內血腫患者的臨床資料，并觀察其臨床療效。 結果 患者經過治療按照GCS評分進行療效評定，其中療效良好17例，中殘6例，重殘3例，2例患者死亡。 結論 外傷性遲發性顱內血腫以腦挫裂傷以及填塞效應消失為主要發病基礎，確診首選頭顱CT，治療首選手術。早期診斷，早期手術是治療能否成功的關鍵。

[關鍵詞] 外傷性遲發性顱內血腫；療效；手術

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）22-250-02

Clinical observation of delayed traumatic intracranial hematoma of 28 cases

ZHANG Danglin ZHOU Peng DENG Jixue

Department of Neurosurgery， Jiangning Hospital of Nanjing City， Nanjing 211100， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical curative effect of delayed traumatic intracranial hematoma and summarize the experience of diagnosis and treatment. Methods The clinical date of 28 cases of patients with delayed traumatic intracranial hematoma in department of neurosurgery of our hospital from 2009 to 2011 were analyzed retrospectively and the clinical curative effect was observed. Results Patients were assessed in accordance with the GCS score after treatment.17 cases had good curative effect. 6 cases were in moderate disability. 3 cases were in severe disability. 2 patients died. Conclusion The disappearence of brain contusion and laceration and tamponade effect were as the main pathogenesis of delayed traumatic intracranial hematoma. CT was used to diagnosis and the operation was the choice for treatment. Early diagnosis and early operation were the key to the success of the treatment.

[Key words] Traumatic delayed intracranial hematoma； Efficacy； Operation

外傷性遲發性顱內血腫（delayed traumatic intracranial hematoma，DTIH）是頭部外傷后行頭顱CT未見顱內血腫，一段時期后，復查頭顱CT發現顱內血腫或清除顱內血腫后無血腫區再發新血腫的一類神經外科較為常見的疾病[1]。DTIH患者往往預后不良，如不早期診斷，早期采取措施，則病死率較高，已經受到了神經外科醫生的廣泛關注。本研究就28例DTIH患者的臨床資料進行了回顧性分析，觀察療效并總結經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院神經外科2009年6月～2011年10月收治的28例外傷性遲發性顱內血腫患者的臨床資料進行回顧性分析。其中男21例，女7例，年齡15～62歲，平均（41.64±3.75）歲。車禍傷20歲，墜落傷4例，鈍器打擊傷2例，其他2例。傷后至入院時間2～22 h，平均（4.07±0.38）h。以頭痛頭暈為主要臨床表現，合并惡心嘔吐7例，失語3例，肢體運動及感覺功能障礙9例。首次頭顱CT檢查發現顱骨骨折9例，腦挫裂傷11例，單純蛛網膜下腔出血3例，其他患者CT報告均未陰性，未見顱內血腫。所有患者治療過程中均出現不同程度的病情進展，復查CT發現顱內血腫時距受傷時間4～48 h，平均（12.31±1.43）h。發現顱內血腫時GCS評分[2]13～15分者6例，9～12分者11例，6～8分者9例，3～5分者2例。出血量>30 mL者23例，≤30 mL者5例，平均出血量（41.09±3.92）mL。

1.2 治療方法

所有患者酌情選擇手術或非手術治療，并將兩種治療方式詳細與患者交代，征得患者同意，原則上遵循患者意愿。25例患者血腫較大，中線移位明顯，行血腫清除及去骨瓣減壓手術。手術步驟：氣管插管全麻，選擇血腫側額顳頂部開1約9 cm ×10 cm左右骨窗，將硬腦膜懸吊后剪開，腦針穿刺定位后切開皮層，將血腫清除，同時給予去骨瓣減壓。另有3例患者出血量較小，中線移位不明顯，接受保守治療。

2 結果

經統計DTIH一般出現在傷后3 d內，以傷后12 h左右出現最多，其預后較差，臨床表現以頭暈頭痛伴惡心嘔吐為主。治療后6個月后根據GOS評分[3]進行療效評定，其中療效良好17例，中殘6例，重殘3例。2例患者死亡，死亡率7.14%。

3 討論

外傷性遲發性顱內血腫的發病機制雖尚未完全明確，但其受傷機制多為減速傷，如頭顱CT提示有腦挫傷、蛛網膜下腔出血以及顱骨骨折等情況時應高度注意觀察患者臨床表現并及時復查頭顱CT[4]，爭取早期發現顱內血腫并采取措施干預，以降低患者的死亡率，改善預后。DTIH的臨床表現較為多樣，且變化較快，如不能及時處理，可在短時間內即引發腦疝，導致呼吸心跳停止等嚴重后果，隨著交通工具的飛速發展，急救系統的不斷完善，腦外傷患者一般均在傷后1 h內即接受CT檢查。此時患者顱內病變尚在發展，CT并不能完全真實有效地反應患者顱內的病情變化[5]，DTIH的發病率因此有所升高，值得臨床醫生關注。

對于DTIH的診斷應該注意高危人群的觀察，經過總結發現高位人群主要有以下幾類：（1）首次CT即提示發現蛛網膜下腔出血、顱骨骨折或腦溝、腦裂、腦室消失者；（2）合并腦挫傷，表現為多點散發片狀高密度影者；（3）受傷機制為減速傷，特別是枕部著地等易導致額顳部對沖傷者；（4）合并重要器官功能不全或凝血功能障礙者；（5）伴有腦脊液鼻漏、耳漏者；（6）傷后意識障礙進行性加重，或GCS評分降低者。對于上述高位人群應密切觀察臨床表現，如發現異常及時復查頭顱CT觀察顱內情況，爭取做到及時發現DTIH并及時采取相關措施治療，其中手術治療的療效肯定，值得推薦。

本研究中經過密切觀察病情變化并嚴格把握適應證及時手術治療，取得了良好療效，死亡率降低到7.14%，遠遠低于DTIH的平均病死率25%～71%，與國內外類似研究相似[6-7]。綜上所述，DTIH在臨床顱腦外傷患者中并不罕見，早期診斷爭取盡快手術是其治療取得良好療效的基礎和關鍵，而對于病情相對穩定，癥狀輕且顱內出血量少的患者可以采取保守治療，但必須密切觀察患者病情變化，一旦發現患者病情癥狀出現進行性加重趨勢，則立即行頭顱CT檢查。如發現符合手術指征則毫不猶豫立刻手術，術前已有腦疝患者應同時行去骨瓣減壓，合并休克的患者及時抗休克治療，爭取最大限度的改善患者的預后。隨著醫學的發展和臨床經驗的積累，相信DTIH的病死率會逐步下降，預后會逐步提高，為達到此目標仍需臨床醫務人員不斷努力。

[參考文獻]

[1] Nishijima DK，Offerman SR，Ballard DW，et al.Immediate and delayed traumatic intracranial hemorrhage in patients with head trauma and preinjury warfarin or clopidogrel use[J].Ann Emerg Med，2012，59（6）：460-468.

[2] Hoffmann M，Lefering R，Rueger JM，et al.Pupil evaluation in addition to Glasgow Coma Scale components in prediction of traumatic brain injury and mortality[J].Br J Surg，2012，99（suppl 1）：122-130.

[3] 盧洪流.中英對照GOS評分[J].中華神經醫學雜志，2005，4（5）：537.

[4] 黃智，劉璋，張立，等.外傷性遲發性顱內血腫CT及臨床特點探討[J].醫學研究雜志，2009，38（7）：105-108.

[5] 葛培林，劉華明，劉仁忠，等.外傷性遲發性顱內血腫臨床特點及首次CT的影像學特征分析[J].臨床外科雜志，2011，19（5）：338-340.

[6] 王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005：445.

[7] Peck KA，Sise CB，Shackford SR，et al.Delayed intracranial hemorrhage after blunt trauma：are patients on preinjury anticoagulants and prescription antiplatelet agents at risk？[J].J Trauma，2011，71（6）：1600-1604.

（收稿日期：2012-08-20）