經直腸超聲引導在前列腺13點法穿刺活檢中的臨床應用價值

[摘要] 目的 探討直腸超聲引導在前列腺13點法穿刺活檢術中的臨床應用價值，提高診斷陽性率。 方法 對108例具有前列腺穿刺指征患者行超聲引導下前列腺穿刺術，并分析臨床資料。 結果 108例患者均取材成功，成功率為100%。病理結果顯示前列腺癌60例（55.56%）和良性前列腺增生48例（44.44%）。術后肛門滴血6例、尿道出血2例，無嚴重并發癥發生。65例經直腸超聲檢查發現前列腺結節者，診斷與病理符合率為83.08%；43例未檢出結節，符合率為51.16%，差異存在統計學意義（P<0.05）。穿刺前超聲檢查發現結節者，超聲診斷靈敏度為89.36%，顯著高于無結節者的30.77%，差異有統計學意義（P<0.05）；但二者特異度相似，差異無統計學意義（P>0.05）。隨著前列腺癌病理分級的升高，其血清中PSA濃度也相應升高，呈正相關（P<0.05）。 結論 經直腸超聲引導下行前列腺13點穿刺活檢術，穿刺成功率高、術后并發癥少、有助于前列腺疾病的定性診斷，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 經直腸超聲；前列腺疾??；組織活檢；穿刺術

[中圖分類號] R691.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2012）22-16-03

Clinical application value of trans-rectal ultrasonic guidance in prostatic puncture biopsy by 13 points method

CHENG Weiran ZHU Chen LIANG Ping DENG Qi

Department of Ultrasound， the First People's Hospital of Ziyang City in Sichuan Province，Ziyang 641300，China

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of trans-rectal ultrasonic guidance in prostatic puncture biopsy by 13 points method，and to elevate diagnostic positive rate. Methods Prostatic puncture was conducted in 108 patients who were indicated in prostatic puncture and the clinical data was analyzed. Results All the 108 patients were successfully biopsied，with an achievement ratio of 100%. The pathologic results revealed that 60 patients had carcinoma of prostate（55.56%） and 48 patients had benign prostatic hyperplasia（44.44%）. After the surgery，6 patients experienced anal staxis and 2 experienced urethremorrhage， and no severe complication occurred. In 65 patients with prostatic tubercles discovered by trans-rectal ultrasonography，the coincidence between the diagnosis and the pathologic findings was 83.08%； while in 43 patients，no tubercle was detectable，and the coincidence was 51.16%；the difference was significance（P<0.05）. In patients with tubercles discovered by ultrasonography before the puncture，the diagnostic sensitivity of ultrasound was 89.36%， was significantly higher than that in patients without tubercles（30.77%），and the difference was of statistical significance（P<0.05）；But the specificities in patients with and without tubercles were similar and the difference had no statistical significance（P>0.05）. Following the increase of the pathologic classification of carcinoma of prostate，serum PSA concentration was corresponding increased，which were positively correlated（P<0.05）. Conclusion Trans-rectal ultrasonic guidance in prostatic puncture biopsy by 13 points method has advantages of high puncture achievement ratio and few post-operative complications，was helpful for the qualitative diagnosis of prostatic diseases and was worthy of clinical generalization and application.

[Key words] Trans-rectal ultrasound；Prostatic diseases；Tissue biopsy；Puncture

前列腺癌為老年男性疾病，在導致男性死亡的惡性腫瘤中僅次于肺癌[1]。近年來我國前列腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，早期診斷前列腺癌對患者的治療及預后有著重要的意義[2]。目前，診斷前列腺癌的主要檢查手段包括直腸指檢、血清前列腺特異性抗原（PSA）、經直腸超聲和前列腺穿刺活檢等，但穿刺活檢可以作出定性診斷，依然是診斷的金標準[3]。2010年7月～2012年7月筆者采用超聲引導下經直腸前列腺穿刺，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 適應證和禁忌證[4]

適應證：（1）直腸指診捫及前列腺硬結、質地變硬，高度懷疑前列腺癌，任何PSA值；（2）PSA>10 ng/mL，任何血清游離PSA與總PSA比值和PSAD值；（3）PSA 4～10 ng/mL，血清游離PSA與總PSA比值異常或PSAD值異常；（4）B超發現前列腺低回聲結節和（或）MRI發現異常信號，任何PSA值；（5）患者發現轉移癌，高度懷疑原發灶在前列腺。禁忌證：一般認為有全身出血性疾病、全身感染或者泌尿系統感染是絕對禁忌證；患者有嚴重糖尿病、心血管疾患等全身疾病和痔瘡等為相對禁忌證。

1.2 一般資料

2010年7月～2012年7月，收集應用超聲引導下行直腸前列腺穿刺術患者108例，年齡44～87歲，平均（68.49±12.63）歲。主要臨床表現：尿頻、尿急、夜尿增多、排尿不暢、尿潴留和血尿等。血清前列腺特異性抗原均>4.0 ng/mL。

1.3 設備與方法

設備：西門子Sequoia 512型彩色超聲診斷儀，腔內探頭型號EV-8C4，頻率7.5 MHz，端掃式腔內探頭?？烧{式Bard自動式活檢槍和18 G活檢針。

穿刺方法：（1）積極完善血常規、凝血全套等檢查，術前1周停用影響凝血藥物，術前1 d常規口服喹諾酮類抗生素預防感染。（2）適度充盈膀胱，先行前列腺經腹超聲常規檢查后排空膀胱，取屈髖屈膝左側臥位，充分暴露臀部。探頭表面涂適量滅菌耦合劑后套上避孕套，套外表面再涂適量耦合劑，轉移患者注意力的同時將探頭緩慢插入肛門（深度6～10 cm）。變換探頭方向在此觀察前列腺大小、形態和內部結構等。將穿刺區域移至穿刺線上的自動彈射式活檢槍射程范圍內，然后把已裝好的無菌18 G Tru-cut活檢針的活檢槍順活檢針套推進，超聲顯示針頂起前列腺包膜時按動發射鈕。槍擊后拔出活檢槍，然后將針槽內組織置入裝有10%福爾馬林液的瓶中固定送檢。活檢針使用75%酒精消毒后再次穿刺，直至穿刺結束。按Eskew 等[5]描述的方法進行穿刺取材，即13點法；如B超聲像圖檢查有可疑結節時，則在該處穿刺2針，如果聲像圖無明顯病灶，則按13點法穿刺。為預防術后出血，穿刺完畢將1塊無菌紗布塞入直腸內。術后3 d內常規口服喹諾酮類抗生素，尿道如果出血，針對患者情況給予適量止血藥物。

1.4 病理分級

前列腺癌組織病理診斷采用Gleason氏分級[6]：以組織構型為主進行3級10分制評分，總分2～4分為Ⅰ級癌；5～7分為Ⅱ級癌；8～10分為Ⅲ級癌。

1.5 統計學處理

數據采用SPSS13.0統計軟件進行處理，計數資料采用x²檢驗，相關性采用線性回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

108患者均取材成功，成功率為100%。病理檢查結果，前列腺癌60例（55.56%）和良性前列腺增生48例（44.44%）。

2.2 術后并發癥

術后肛門滴血6例（5.56%），塞入無菌紗布后出血停止；術后導致尿道出血2例（1.85%），對癥處理后消失；患者均無肛周膿腫等嚴重并發癥發生。

2.3 超聲與病理結果比較

108例患者經直腸超聲檢查發現結節者65例，表現為前列腺腺體內灶性或彌漫性回聲減低區，邊界不清或欠清晰，形態不規則；未檢出結節者43例。超聲診斷有結節者與病理符合率為83.08%，明顯高于無結節的51.16%，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.4 超聲檢查的靈敏度與特異度

穿刺前超聲檢查發現結節者超聲診斷靈敏度為89.36%，顯著高于無結節者的30.77%，差異有統計學意義（P<0.05）；但二者特異度相似，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.5 前列腺癌病理分級與血清PSA水平關系

隨著前列腺癌病理分級的升高，其血清中PSA濃度也相應升高，呈正相關（P<0.05）。見表3。

3 討論

前列腺疾病是男性常見疾病之一，尤其是60歲以上的老年人更為多見，主要包括前列腺炎、良性前列腺增生和前列腺癌。前列腺癌早期多無特別癥狀，隨著癌細胞的生長，前列腺體肥大擠壓尿道而引起排尿困難時，癌細胞往往已隨血液擴散到身體其他部位。早期診斷和治療，對患者的臨床康復具有重要的意義。直腸指診是發現和診斷前列腺疾病最簡單的方法，但不是特異性檢查。前列腺特異性抗原由前列腺上皮細胞分泌的，組織特異性強，是檢測前列腺癌的重要標志，但顧苗根等[7]報道，前列腺特異性抗原隨年齡增加而升高，或隨前列腺的體積增大而升高，所以前列腺穿刺活檢仍然是前列腺疾病診斷的重要手段。1971年Watanabe首先將經直腸超聲技術應用于前列腺疾病的診斷，隨著技術的發展，到1980年則出現經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術。經直腸三維超聲引導的穿刺可以更好地幫助確定穿刺的靶區，提高腫瘤檢出的陽性率[8]。

筆者對符合穿刺條件的108患者在超聲引導下行前列腺13點法穿刺活檢術，取材成功率為100%，而且術后并發癥少，癥狀輕。65例經直腸超聲檢查發現前列腺結節者，診斷與病理符合率為83.08%；43例未檢出結節者，符合率為51.16%。穿刺前超聲檢查發現結節者，超聲診斷靈敏度為89.36%，顯著高于無結節者的30.77%，但二者特異度相似。隨著前列腺癌病理分級的升高，其血清中PSA濃度也相應升高，呈正相關。結果顯示：前列腺存在結節的患者，超聲診斷正確率和靈敏度相對較高，但是無論有無結節，其超聲診斷特異性均低。出現上述結果，其主要原因可能為以下三個方面：（1）患者方面：患者檢查前腸道準備不充分，導致檢查時受腸道氣體干擾，影響檢查結果。（2）檢查者方面：檢查者技術熟練程度對診斷符合影響不容忽視，如前列腺腫瘤好發于外腺，檢查時前列腺背側，尤其在前列腺尖部、尿道后方腺體邊緣處的結節，如果經驗不足，常容易漏診。（3）疾病自身方面：并非所有的前列腺癌在超聲上都具陽性表現，特別在早期前列腺癌，PSA可以不增高，聲像圖上也無陽性表現。

本研究發現經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術具有以下優勢：（1）提高穿刺成功率。經直腸超聲檢查可以清楚地顯示前列腺包膜及內部結構，圖像清晰，并且可顯示前列腺內較小的病灶[9]。（2）提高結果準確度。采用13點法穿刺，在可疑結節處穿刺2針，有效降低漏診幾率，提高病理結果準確性。（3） 操作簡單，安全性高。患者只需清潔灌腸，無需其他特殊準備，手術操作時間短。前列腺體積是影響穿刺結果的重要因素，如Novara等[10]的研究表明穿刺活檢的陽性率與前列腺體積呈負相關，前列腺體積是影響穿刺結果的獨立因素。Ficarra等[11]認為對于前列腺體積<30 cm³的患者可采取8點系統穿刺方案，而對于前列腺體積>50 cm³的患者穿刺針數應>14點，以提高前列腺癌的檢出率[12]。本研究不是之處就是未對穿刺結果與前列腺體積的關系進行研究。

綜上所述，經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術操作簡單，準確性高，并發癥少，有助于前列腺疾病的鑒別診斷，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2012-10-15）