慢性心力衰竭指南外的藥物選擇

[摘要] 本文列舉了曲美他嗪、他汀類藥、輔酶Q10、維生素D、中藥和鐵劑等類似營養(yǎng)性質(zhì)的藥物，此類藥物不在心力衰竭治療指南范圍之內(nèi)，但對(duì)慢性心力衰竭患者具有重要的輔助治療價(jià)值。希望以此作為慢性心力衰竭治療的新選擇和有益補(bǔ)充。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭；藥物；治療

[中圖分類號(hào)] R972+.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2012）22-28-02

Drug selection besides chronic heart failure guidelines range for treating chronic heart failure

CUI Wenyi

The Second Worker's Hospital of Hebi Coal Industry Company， Hebi 458010，China

[Abstract] This paper enumerates trimetazidine， statins， coenzyme Q10， vitamin D， traditional Chinese medicine and iron and other similar nutritional properties of the drug， the drug does not belong to the treatment of chronic heart failure guidelines range， but in chronic heart failure patients with important adjunctive therapeutic value. Hope that as a new choice for the treatment of chronic heart failure and useful supplement.

[Key words] Chronic heart failure；Drug；Treatment

目前慢性心力衰竭（CHF）的治療理念，不僅僅是關(guān)注血液動(dòng)力學(xué)的改善和癥狀的緩解，改善預(yù)后、延長生存并提高生活質(zhì)量已是最終目標(biāo)。在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，即使對(duì)于已經(jīng)發(fā)展至癥狀性心力衰竭的患者，在充分合理使用心力衰竭藥物治療的同時(shí)，同樣需要高度重視心力衰竭危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)疾病的處理，以及患者的營養(yǎng)狀況等情況，只有這樣，才有可能最大限度地降低慢性心力衰竭的致死率和致殘率，達(dá)到改善預(yù)后、延長生存并提高生活質(zhì)量的目的。鑒于此，類似營養(yǎng)性質(zhì)的藥物對(duì)慢性心力衰竭的有益作用也值得密切關(guān)注。

1 曲美他嗪

隨著對(duì)心功能不全認(rèn)識(shí)的深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到心肌細(xì)胞代謝的改變在慢性心功能不全發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，能量底物利用障礙是導(dǎo)致慢性心功能不全進(jìn)行性惡化的重要機(jī)制，認(rèn)為心功能不全是“燃料耗盡的發(fā)動(dòng)機(jī)”。代謝類藥物因其獨(dú)特的作用機(jī)制已成為傳統(tǒng)改善血流動(dòng)力學(xué)與抑制神經(jīng)體液因子之外的新一類治療心功能不全的藥物，而目前不斷積累的曲美他嗪（trimetazidine，TMZ）治療心功能不全臨床證據(jù)已初步形成了從改善左心功能到改善預(yù)后的“證據(jù)鏈”[1]。這無疑拓寬了心功能不全藥物治療的思路，提示聯(lián)合代謝治療是更全面治療心功能不全的一種新選擇。 陳麗[2]研究證實(shí)，曲美他嗪是作為新型改善心肌能量代謝的代表藥物，它通過抑制脂肪酸的氧化，使心肌代謝向葡萄糖氧化的方向轉(zhuǎn)化，提高ATP生成的效率，使心肌能量代謝優(yōu)化，從而改善心臟的舒縮功能。TMZ治療心力衰竭療效確切，能明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能和左室重構(gòu)，提高運(yùn)動(dòng)耐量。

2 他汀類藥

萬曉群等[3]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)血脂正常的高血壓患者，規(guī)范降壓治療基礎(chǔ)上加用常規(guī)劑量瑞舒伐他汀能改善左心室功能。研究者們?nèi)脒x了40～79歲血脂正常的1級(jí)或2級(jí)高血壓患者168例，治療組在降壓基礎(chǔ)上加用瑞舒伐他?。?0 mg/d，1次/晚），對(duì)照組給予常規(guī)降壓治療，觀察治療前后血壓、血脂、高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）的變化。采用核素心血池顯像和彩色多普勒技術(shù)檢查左心室功能參數(shù)的變化。結(jié)果隨訪2個(gè)月時(shí)，左心室射血分?jǐn)?shù)以及二尖瓣血流舒張?jiān)缙谂c晚期最大流速比值改善不明顯；隨訪12個(gè)月時(shí)與對(duì)照組比較，左心室功能參數(shù)明顯改善（P<0.05）。

李維華等[4]研究指出，從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果來看，不管慢性心力衰竭的病因如何，慢性心力衰竭的類型怎樣，目前的研究都顯示出他汀類藥物治療慢性心力衰竭是有益的。至于他汀類藥物防治慢性心力衰竭的作用機(jī)制，可能與下面幾個(gè)方面有關(guān)：（1）抗炎作用；（2）保護(hù)缺血心?。唬?）下調(diào)血管緊張素Ⅱ受體，抑制心臟重塑；（4）恢復(fù)心臟自主神經(jīng)功能；（5）抗氧化作用。

3 輔酶Q₁₀

輔酶Q₁₀為維生素樣的脂溶性物質(zhì)，存在于心臟、肝臟和腎臟的線粒體中，參與氧化磷酸化及能量的生成過程，并具有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用，維持鈣離子通道完整，能夠提高有機(jī)體的免疫力，防止缺血性心肌細(xì)胞線粒體畸變，在人體中具有重要的生理和藥理作用。因心力衰竭患者心肌及血液中輔酶Q₁₀含量明顯降低，干擾了心肌細(xì)胞的電子傳遞及氧化磷酸化過程，造成能量代謝障礙。因此，補(bǔ)充外源性輔酶Q10能快速提高體內(nèi)輔酶Q₁₀水平，促使心肌能量代謝正常化，有利于改善心力衰竭患者的心臟功能，增加心肌收縮力，提高心排出量，改善肺及外周淤血癥狀，從而對(duì)癥狀的改善和生活質(zhì)量的提高具有重要的意義[5]。

馮澤勇等[6]臨床應(yīng)用后認(rèn)為，在常規(guī)ACEⅠ和β-受體阻滯劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用輔酶Q₁₀ 10 mg，3次/d，能提高心力衰竭患者的左室射血分?jǐn)?shù)，增加6 min步行距離及減少住院天數(shù)。

4 中成藥類

心力衰竭是一組臨床癥候群，往往表現(xiàn)為全身多臟器的功能紊亂或衰竭，其治療根本是糾正心力衰竭，改善心功能。但即使經(jīng)過規(guī)范化的西醫(yī)治療后，仍有相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為食欲差、身體虛弱、容易感冒、反復(fù)肺內(nèi)感染等情況，此時(shí)從中醫(yī)辨證的角度給予適當(dāng)處理往往可取得事半功倍的療效。合理使用中醫(yī)藥一方面可達(dá)到協(xié)調(diào)治療心力衰竭的作用，另一方面通過調(diào)節(jié)機(jī)體“正氣”，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，達(dá)到扶正祛邪的目的，“未病先防、已病防變”的效果，這和目前心力衰竭指南提倡早期干預(yù)、早期預(yù)防的思路不謀而合。根據(jù)現(xiàn)有中成藥說明書有人研究統(tǒng)計(jì)，有心力衰竭適應(yīng)證的靜脈制劑主要有參麥注射液、生脈注射液和參附注射液，口服制劑主要有用于氣陰兩虛型心力衰竭的補(bǔ)益強(qiáng)心片和生脈膠囊以及治療氣陽兩虛型心力衰竭的芪藶強(qiáng)心膠囊、參附強(qiáng)心丸和心寶丸[7]。

李寶軍等[8]臨床應(yīng)用證實(shí)，補(bǔ)益強(qiáng)心片可明顯改善氣陰兩虛兼血瘀水停型CHF患者的臨床癥狀和心功能。周宏等[9]臨床應(yīng)用也證實(shí)，黃連素對(duì)頑固性心力衰竭治療效果顯著?？赡苁峭ㄟ^延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流增加，致心肌收縮力增強(qiáng)以及外周阻力下降，從而達(dá)到治療心力衰竭的目的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明黃連素對(duì)心肌有正性肌力作用，可使心排血量增加，左室舒張末壓降低，心率減慢，對(duì)心力衰竭產(chǎn)生有益的影響。

5 營養(yǎng)素類

5.1 鐵缺乏影響CHF的預(yù)后

新的研究表明，鐵缺乏可能與慢性心力衰竭癥狀的嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)，包括運(yùn)動(dòng)耐量的下降。缺鐵既是預(yù)后差的指標(biāo)，又是需要進(jìn)行治療的指征。最近，Ewa Jankowska（波蘭Wroclaw醫(yī)學(xué)院）調(diào)查表明，546例伴或不伴有貧血的慢性心力衰竭患者中，37%伴有缺鐵，57%伴有貧血，32%不伴貧血。經(jīng)過2年的隨訪研究及多因素分析發(fā)現(xiàn)，缺鐵（而非貧血）是影響預(yù)后的決定性因素，與死亡或心臟移植的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)（調(diào)整后HR 1.58，P<0.01）。目前只有心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)存在貧血后才檢測鐵的水平，因此，建議所有慢性心力衰竭患者進(jìn)行鐵檢測，進(jìn)一步的研究需要定義心力衰竭患者鐵的水平標(biāo)準(zhǔn)，明確補(bǔ)充鐵劑的最佳途徑和維持時(shí)間，以及闡釋慢性心力衰竭患者鐵缺乏的理論基礎(chǔ)及是否與相關(guān)炎癥損害了肝臟和巨噬細(xì)胞中儲(chǔ)存鐵的釋放有關(guān)。G.William Dec等[10]指出，貧血與心力衰竭臨床不良結(jié)局密切相關(guān)，糾正貧血可以改善患者心臟功能，提高存活率。

5.2 維生素D（VD）水平與其生存率相關(guān)

荷蘭赫羅納大學(xué)醫(yī)學(xué)中心研究者進(jìn)行的一項(xiàng)試驗(yàn)表明，維生素D水平較低的心力衰竭患者，其生存率低于VD水平正常的心力衰竭患者。結(jié)果顯示VD水平與心力衰竭的預(yù)后相關(guān)，VD水平較低者死亡或再入院的風(fēng)險(xiǎn)更高。研究還顯示低水平VD與腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS，心力衰竭的關(guān)鍵調(diào)控系統(tǒng)）的激活和細(xì)胞因子水平的變化相關(guān)。該研究提供了令人矚目的證據(jù)，即高VD狀態(tài)與提高心力衰竭患者的生存相關(guān)。研究者表示，在設(shè)計(jì)和完成干預(yù)性研究之前，應(yīng)當(dāng)建議心力衰竭患者通過食用油脂魚類、蛋類或僅增加陽光暴露來進(jìn)行VD的補(bǔ)充以維持其適當(dāng)?shù)乃?。心力衰竭患者的VD水平降低有許多潛在原因，包括長期臥床或無法外出等，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的VD缺乏，因?yàn)?0%～90%的VD通過紫外線輻照而獲得。此外皮膚產(chǎn)生VD的能力隨年齡增長而下降，心力衰竭在老年人中多發(fā)，因此檢測出VD低水平不足為奇。由于血供減少，嚴(yán)重心力衰竭患者常伴腎功能受損。鑒于VD轉(zhuǎn)化過程的最后步驟在腎臟，因此這可能導(dǎo)致其活性形式的合成減少。上述原因均可導(dǎo)致VD缺乏。吳翰[11]研究認(rèn)為，慢性心力衰竭患者補(bǔ)充維生素D3后能夠改善細(xì)胞因子的水平。由袁志敏譯編、劉運(yùn)德?？奈恼幸仓赋?，低鈣和維生素D缺乏為嬰兒致命性心力衰竭的重要病因之一[12]。

最后，以英國學(xué)者的一項(xiàng)研究作為本文的結(jié)語：心力衰竭患者適當(dāng)改善營養(yǎng)狀態(tài)可能是心力衰竭治療動(dòng)向的新選擇。該研究表明，在門診慢性心力衰竭患者中，營養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)（NRI）可用作預(yù)后標(biāo)志物，并且在臨床試驗(yàn)中有望成為營養(yǎng)狀況的替代標(biāo)志物。論文于2012年2月16日在線發(fā)表于《美國心臟病學(xué)雜志》（Am J Cardiol）。慢性心力衰竭患者的死亡率較高并且與體重相關(guān)，此項(xiàng)研究以首次就診于心力衰竭門診的患者為受試者。所有患者均伴有左心室收縮功能不全。以[1.5×血清白蛋白（g/L）]+（當(dāng)前體重/理想體重）計(jì)算NRI。每4個(gè)月對(duì)患者隨訪一次。結(jié)果顯示，基于NRI，23%的患者伴有營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者年齡較大。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 沈一同.心肌能量調(diào)節(jié)劑——曲美他嗪在心力衰竭中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代診斷與治療，2011，22（1）：32-34.

[2] 陳麗.曲美他嗪治療慢性心力衰竭患者的療效觀察[J].臨床合理用藥，2009，2（22）：59-60.

[3] 萬曉群，李衛(wèi)華，訶德化，等.瑞舒伐他汀對(duì)高血壓患者左心室功能的影響[J].中華高血壓雜志，2012，20（4）：373-377.

[4] 李維華，馬依彤.他汀類藥物治療慢性心力衰竭的研究進(jìn)展[J].中國心血管病研究，2007，5（8）：626-628.

[5] 周紅漫.輔酶Q10治療慢性心力衰竭療效觀察[J].中原醫(yī)刊，2003，30（10）：48-49.

[6] 馮澤勇，白濤峰，張留峰，等.輔酶Q10聯(lián)合常規(guī)治療心力衰竭206例臨床觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2010，16（10）：1185-1187.

[7] 崔小磊，毛靜遠(yuǎn)，王賢良，等.中醫(yī)藥治療心力衰竭用藥專家調(diào)查分析[J].中成藥，2009，31（9）：1431-1433.

[8] 李寶軍，張紅雨.補(bǔ)益強(qiáng)心片治療氣陰兩虛兼血瘀水停型慢性心力衰竭[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，12（4）：472-474.

[9] 周宏，張旭.黃連素對(duì)頑固性心力衰竭的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（7）：1204-1205.

[10] G.William Dec，陰慧娟.缺鐵，心力衰竭治療新靶點(diǎn)[J].中國處方藥，2010，（1）：18.

[11] 吳翰.維生素D3對(duì)慢性心力衰竭患者心功能和細(xì)胞因子的影響[J].中國醫(yī)療前沿，2011，6（6）：55，71.

[12] 袁志敏，劉運(yùn)德.低鈣和維生素D缺乏為嬰兒致命性心力衰竭的重要病因之一[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2009，30（6）：1059.

（收稿日期：2012-08-13）