空心鉆頭在DHS治療股骨轉子間骨折術中的應用

[摘要] 目的 探討空心鉆頭在DHS治療股骨轉子間骨折手術中的作用。 方法 2007年1月～2012年6月，將52例DHS內固定患者按術中不同的操作方法分為兩組，其中常規組28例，應用空心鉆頭組24例，分別從術中導針平均穿針次數、C臂機的平均曝光次數、手術平均時間、術中平均出血量等方面進行統計分析。 結果 常規組與應用空心鉆頭組在術中平均穿針次數方面比較，差異無統計學意義 （P>0.05）；應用空心鉆頭組在術中C臂機的平均曝光次數、手術平均時間、術中平均出血量等方面明顯少于常規組，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 應用空心鉆頭輔助DHS治療股骨轉子間骨折是一個可行、有效的方法，可縮短手術時間，減少患者術中失血量，并降低醫患雙方受X線輻射的劑量，值得推廣應用。

[關鍵詞] 股骨轉子間骨折；DHS；空心鉆頭；透視

[中圖分類號] R681.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2012）22-42-03

Application of hollow bit in DHS treating intertrochanteric fracture

LI Cuifang LUO Weichu LUO Zhiling HUANG Xiaojun HUANG Baolin

Department of Operating Room，Qingxin County People's Hospital in Guangdong Province，Qingxin 511800，China

[Abstract] Objective To explore the role of hollow bit in DHS treating intertrochanteric fracture. Methods 52 cases were divided into two groups according to the different operation methods from January to June 2007，conventional group of 28 cases，hollow bit group of 24 cases， contrast parameters including the average times of feeding needle and X-ray exposure， operation time，amount of bleeding. Results It had no significant difference （P>0.05） in feeding needle times， but the average of X-ray exposure times，operation time and amount of bleeding in hollow bit group were obviously less than conventional group（P<0.05）. Conclusion DHS with hollow bit was a feasible and effective method in treatment of intertrochanteric fracture， which could shorten the operation time， decrease the amount of bleeding， reduced the radiation dose of doctors and patients， so it was worthy of promotion.

[Key words] Intertrochanteric fracture；DHS；Hollow bit；X-ray

動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）是專門為股骨轉子間骨折設計的內固定器，因具有靜力性加壓及動力性加壓作用而廣泛應用于各種類型的股骨轉子間骨折。由于傳統的DHS內固定手術具有切口大、手術時間長、術中出血較多[1-3]等缺點，為縮短手術時間及減少出血，筆者于2007年1月～2012年6月將52例DHS內固定患者按術中不同的操作方法分為常規組與應用空心鉆頭組，通過對兩組的術中情況進行對比，自覺應用空心鉆頭組術中的效果明顯要優于常規組，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例患者，男32例，女20例；年齡17～92歲。受傷原因：摔傷35例，車禍傷12例，高處墜落傷5例。入院后即予下肢牽引治療，3～8 d后施行手術，其中常規組患者28例，應用空心鉆頭組患者24例。

1.2 手術方法

麻醉起效后，患者仰臥于普通手術床上，取股骨上段外側切口，暴露骨斷端，將骨折復位后用多枚克氏針臨時固定，再以大轉子頂點下方2～3 cm處的外側皮質前后中點為進針點，135°角度導向器定位，注意與股骨頸的前傾角保持一致，鉆入直徑2.5 mm導針，骨盆正位透視下確定導針處于股骨頸中央偏下并靠近股骨距，針尖距離股骨頭關節面0.5～1.0 cm后。

1.2.1 常規組 將C型臂球管調整至胯下，行股骨頸水平側位透視（圖1），如導針不在股骨頸內，需重新調整導針的位置、方向并鉆孔后予以反復透視，只有正、側位像確定導針均位于股骨頸內后，測量導針進入股骨頸內的長度，調整好DHS三聯擴孔器絞刀的長度，將絞刀順導針鉆孔，絲錐攻絲后順導針擰入髖螺釘，安置鋼板，擰緊連接部的螺釘及擰入股骨干上用于固定鋼板的螺釘，檢查骨折固定牢固后，再行“4”字征體位透視（圖2）。

1.2.2 應用空心鉆頭組 先測量導針進入股骨頸內的長度，順導針用直徑5.5 mm的空心鉆頭鉆孔，鉆孔長度不超過導針進入股骨頸內的長度，鉆孔后用探針（或克氏針）探查骨孔四周，確定骨孔的四周及頂端均是骨質后，再用DHS三聯擴孔器的細頭絞刀順導針試探性鉆孔，每次鉆孔后均用探針探查骨孔四周，只要骨孔的四周及頂端均是骨質，說明導針位于股骨頸內，不會將股骨頸打穿；如一側的皮質有落空感，則說明有落空感一側的股骨頸骨皮質已被鉆破，此時進針點的位置無需更換，但需在135°角度導向器的幫助下對導針的前或后傾角度調整后重新鉆孔，再次鉆入直徑2.5 mm導針并重復以上的操作。只有用DHS三聯擴孔器的細頭絞刀鉆孔并確定骨孔四周及頂端均為骨質后，才用DHS三聯擴孔器的粗頭絞刀擴孔，再擰入髖螺釘，安置鋼板，擰緊連接部的螺釘及擰入股骨干上用于固定鋼板的螺釘，檢查骨折固定牢固后，行“4”字征體位透視（圖2）。

1.3 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

52例患者手術均順利完成，無術中死亡病例，兩組的比較見表1。結果顯示兩組在導針穿針次數上的差異無統計學意義（P>0.05），但應用空心鉆頭組在C臂機曝光次數、手術平均時間及術中平均出血量方面均明顯少于常規組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

眾所周知，股骨轉子間骨折DHS內固定治療時髖螺釘最理想的位置應處于股骨頸中央偏下，靠近股骨距處[4]。但股骨頸位置深在，在不同平面上存在著頸干角與前傾角，使得定位導針的正確置入存在一定的困難，術中操作稍不注意，導針就可由其前方或后方穿出，如術中未證實導針位于股骨頸內就用三聯擴孔器擴孔，手術將可能造成無法挽救的失敗；且股骨轉子間為松質骨，血運豐富，而DHS的手術切口大，如術中導針定位不順利或失敗，就會導致手術時間延長、出血增多，因此，在確保導針定位準確的同時，如何縮短手術時間及減少出血，是廣大醫護人員努力追求的目標。為此，有學者應用自行設計的手術器械[5-6]輔助治療，有學者應用小切口技術進行治療[7]，甚至有學者在計算機導航設備輔助下進行治療[8]，以上方法均取得了一定的效果，卻因醫院的條件、設備或技術等原因而無法普及應用。筆者在28例常規組患者的手術過程中發現：鋪無菌巾后，采用C型臂X光機對平臥于普通手術床上的患者進行透視時，對股骨頸進行水平側位透視是件很困難、很耗時的事，移動機器的過程中如無菌措施做得欠佳，還易導致切口污染；為減少臺下醫護人員對C型臂X光機的操作，減少術中對切口污染的機會，節省時間，筆者曾嘗試在不移動C型臂X光機情況下對患側股骨頸的側位采用“4”字征體位進行透視，但在改變患肢體位的過程中，筆者發現用多枚克氏針固定后的骨斷端并不穩定，在屈髖、屈膝、外旋患肢的過程中不但可引起克氏針變彎，如骨折較碎、或骨質疏松嚴重，還隨時可引起骨斷端再分離、錯位，甚至再骨折[9]，大部分患者均難以采用該方法進行透視。

因此，筆者認為術中如何正確置入導針是手術成功的關鍵，而術中如何透視并確定導針就位于股骨頸內，則是手術成功的有力保障，是非常值得探討的問題。常規組的規范化透視過程和手術操作方法雖然笨拙，但方法可行、可靠，不易引起骨斷端再移位；缺點在于術中需反復移動C臂機進行透視，操作C臂機的人員較多，易污染切口，是導致手術時間延長及出血增多的一個重要原因；而應用空心鉆頭組采用空心鉆頭由小到大逐漸鉆孔并用探針探查的方法，術中只要確定導針處于股骨頸中央偏下并靠近股骨距后，即無需反復移動C臂機，一氣呵成，在每次鉆孔后采用探針探查骨孔四周及頂端的方法，有效地確保了導針位于股骨頸內，且不會將股骨頭打穿，保證了手術的成功。從數據統計情況看，采用該方法后，因術中無需反復移動C臂機，故操作C臂機的時間及術中C臂機平均曝光次數明顯減少，從而縮短了手術的時間，更重要的是減少了術中出血、減少醫患雙方受X線輻射的劑量、減少手術污染的機會，甚至在無C型臂X光機時，亦可進行類似的手術；至于兩組導針的穿針次數差別不大，筆者認為主要與術者的經驗有關，與手術方法無太大的關聯。總的來說，筆者認為應用空心鉆頭輔助DHS進行治療的方法是一個可行、有效的方法，該技術不復雜，操作簡單易行，而且成本低廉，多準備幾個不同型號的空心鉆頭即可，值得推廣應用。

事實上，影響手術進度的因素還有很多，醫護之間任何一個環節配合不默契，均可造成手術時間延長，并導致出血增多，為使手術順利完成，還應注意以下幾點：（1）巡回護士術前一定要認真檢查手術所需的器械、用品是否齊全，避免來回取物，浪費時間；尤其要檢查C型臂X光機是否正常，并能熟練掌握C型臂X光機的使用方法，以保證術中能正確、熟練地配合手術醫生在各種手術體位下進行透視。（2）洗手護士要熟悉手術步驟及器械性能，確保傳遞器械準確無誤，應用空心鉆頭時一定要由小到大，并與探針交替使用。（3）在未透視的情況下，每次應用空心鉆頭鉆孔一定要循序漸進，體會有無落空感，避免一步到位，鉆頭鉆入深度以7.0～7.5 cm為宜，以免將股骨頭打穿。（4）股骨轉子間粉碎骨折手術時間有時較長、出血較多，患者易出現躁動不安，術中需嚴密觀察生命體征變化并做好心理護理，準確記錄出入量，出血多時應及時提醒醫生是否需輸血治療。

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（收稿日期：2012-08-01）