胃腸道轉移性惡性黑色素瘤6例臨床病理觀察及誤診分析

[摘要] 目的 探討胃腸道轉移性惡性黑色素瘤的臨床病理特征，討論需要鑒別診斷的疾病并吸取誤診教訓。 方法 收集胃腸道轉移性惡性黑色素瘤6例，回顧性分析其臨床資料、HE、免疫組化及病理診斷結果。 結果 6例中除了2例因臨床及病理特征典型首次活檢即被確診外，其余4例均被誤診。2例誤診為非霍奇金淋巴瘤，1例誤診為低分化腺癌，1例誤診為胃腸間質瘤。 結論 胃腸道轉移性惡性黑色素瘤少見，無色素胃腸道轉移性惡性黑色素瘤易誤診，遇到分化較差的胃腸道惡性腫瘤應行免疫組化檢查。

[關鍵詞] 惡性黑色素瘤；轉移；誤診；臨床病理特征

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）22-121-03

Clinicopathologic observation and misdiagnosis analysis of 6 cases of gastrointestinal metastatic malignant melanoma

PAN Rihai MO Yuju YU Lei

Department of Pathology，People's Hospital of Xinxing County，Xinxing 527400，China

[Abstract] Objective To investigate gastrointestinal metastatic malignant melanoma clinicopathological features，discusses the necessity for differential diagnosis and learn the lessons of those misdiagnoses. Methods All of collecting gastrointestinal metastatic malignant melanoma in 6 cases，retrospective analysis of the clinical data，HE，immunohistochemical and pathological diagnosis. Results Two of 6 cases in this group were confirmed，which were due to clinical and pathological features of typical first biopsy，and those others were misdiagnosed.In these 4 misdiagnosed cases，2 cases of them were misdiagnosed as non hodgkin lymphoma， and 1 case was misdiagnosed as poorly differentiated adenocarcinoma，and the last was misdiagnosed as gastrointestinal stromal tumor. Conclusion Gastrointestinal metastatic malignant melanoma is rare in clinic， and amelanotic metastatic gastrointestinal malignant melanoma easily misdiagnosed，when met a poorly differentiated malignant tumors in gastrointestinal tract the immunohistological examination should be necessary.

[Key words] Malignant melanoma；Metastasis；Diagnosis；Clinical pathological characteristics

惡性黑色素瘤是臨床少見的起源于黑色素細胞的高度惡性腫瘤，一般經淋巴道轉移，也可經血行播散。筆者收集了6例胃腸道轉移惡性黑色素瘤，除2例因臨床及病理特征典型首次活檢即被確診外，其余4例初診時均被誤診，最后經會診及免疫組化檢查確認，提示臨床及病理醫師對胃腸道轉移性惡性黑色素瘤應提高警惕，認真鑒別，以期早診斷，早治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫院2006～2011年確診為胃腸道轉移性惡性黑色素瘤共6例，對其臨床資料、病理切片進行重新復習。患者年齡48～76歲，男性3例，女性3例。例1，男，64歲，診斷為鼻腔惡性黑色素瘤36個月后小腸梗阻，小腸切除術見褐色隆起型腫物阻塞腸腔；例2，女，48歲，左拇指惡性黑色素瘤14個月腋下淋巴結腫大及腹痛，腸鏡見回盲瓣區黑色潰瘍型腫物。例3，男，53歲，診斷為面部皮膚惡性黑色素瘤38個月后胃鏡檢查見胃體黏膜下隆起性腫物，活檢初步診斷為胃腸間質瘤；例4，男，68歲，足底惡性黑色素瘤切除術后22個月腹痛就診，腸鏡見升結腸潰瘍性腫物，活檢初步診斷為非霍奇金淋巴瘤；例5，女，72歲，因小腸梗阻手術，小腸見單發息肉樣腫物，腸周淋巴結腫大，初次診斷為非霍奇金淋巴瘤，追問病史44個月前有足底部黑痣切除術，查體同時發現腹股溝淋巴結腫大。例6，女，76歲，因下腹痛結腸鏡檢查，升結腸見隆起性腫物，表面潰瘍，活檢初次診斷為低分化腺癌，經免疫組化檢查確診為惡性黑色素瘤，遂行全身檢查，發現原發病灶位于口腔，由于患者有腸梗阻癥狀而行腸段切除術（圖1）。

1.2 方法

標本經4%甲醛固定，常規脫水，石蠟包埋，切片厚4μm。免疫組化采用EnVision二步法。高溫高壓抗原修復，DAB顯色。所用一抗HMB45、S-100、Melan-A、CK、LCA、CD3、CD20、CD117、Desmin及EnVision試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術有限公司，操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

例1～2見腫瘤細胞呈梭形，細胞體積較大，形狀稍不規則，部分胞漿內有黑色素顆粒，核呈橢圓及梭形，泡狀或雪茄煙樣，有清楚核仁（圖2）。例3胃黏膜下見梭形腫瘤細胞，部分細胞伴有胞漿內空泡，細胞核增大，核仁可見，沒有見到細胞內色素；例4～5黏膜內見腫瘤細胞體積小，胞質少，部分胞質透亮，可見小的核仁，細胞排列松散，呈彌漫分布（圖3～4）；例6見腫瘤細胞呈上皮樣，胞漿豐富紅染，核大，染色質粗糙，可見核仁，瘤細胞呈小巢狀、條索狀排列，局部圍成假腺樣結構（圖5～8）。

3 討論

惡性黑色素瘤是發生胃腸道轉移較常見的惡性腫瘤之一。惡性黑色素瘤發生胃腸道轉移的臨床癥狀特征不典型，可有腹脹、腹痛、噯氣、疲勞、便血、腹部腫塊、腸梗阻等癥狀。既往有研究報道，216例尸檢病例中， 最常見的轉移部位為淋巴結（73.6%）和肺（71.3%）， 其他部位依次為肝（58.3%）、腦（54.6%）、骨（48.6%）和腎上腺（46.8%），多器官轉移常見（95.0%）[1]。

內鏡下主要有3種表現類型[2]：（1）單個隆起型：隆起局部表面光滑，有拱型皺襞，類似黏膜下腫瘤，隆起頂部可有凹陷或潰瘍；（2）多發隆起型：單個隆起型表現；（3）彌漫型：類似Borrmann IV期的胃癌。由于胃腸道轉移性惡性黑色素瘤常常發現較晚，腫瘤體積較大，單個隆起型有時候大體表現更似大的息肉樣腫物。

惡性黑色素瘤細胞類型多種多樣，常見的有小細胞、上皮樣或組織細胞樣細胞、多核細胞、梭形細胞、氣球樣黑色素細胞、橫紋肌樣細胞、黃瘤樣細胞、印戒狀細胞、巨大畸形細胞等等[3]。當腫瘤細胞較單一時，就構成一些特殊類型。惡性黑色素瘤的組織結構可呈肉瘤樣、癌樣、假腺樣、腺樣、乳頭狀、惡性纖維組織細胞瘤樣等。

黑色素瘤細胞內的色素多少不一，含有黑色素的惡性黑色素瘤診斷不難，當遇到較少或無色素的惡性黑色素瘤時，單憑鏡下形態作出診斷常常掉入陷阱，特別是消化道內鏡活檢標本較局限，需要詳細的臨床資料及更多相關檢查，才能得到確診。需要鑒別的疾病包括（1）低分化癌；（2）胃腸間質瘤或平滑肌肉瘤；（3）非霍奇金淋巴瘤；（4）不典型類癌等。例3所見梭形細胞伴有胞漿內空泡，無色素，且發生于胃黏膜下，因此，初診時被誤診為胃腸間質瘤，免疫組化CD117、CD34、SMA及Desmin均呈陰性，追蹤病史有面部黑痣手術史才考慮惡性黑色素瘤轉移可能，而后免疫組化HMB45及S-100均呈強陽性，得以確診。特別強調的是，有研究表明將近55%的黑色素瘤CD117呈陽性表達，反之，約10%的胃腸間質瘤S-100陽性表達（有神經分化多見），若黑色素瘤細胞形態呈梭形，同時CD117陽性表達，同則極易誤診為胃腸間質瘤[4-5]。例4～5，黏膜內見腫瘤細胞體積小，胞質少，彌漫性分布，形態與非霍奇金淋巴瘤很相似，因而導致誤診，復閱切片后見腫瘤細胞浸潤黏膜固有層，無腸腺破壞，免疫組化LCA、CD3、CD20均呈陰性，HMB45及S-100均呈強陽性，得以確診。例6腫瘤細胞呈上皮樣，且成巢狀排列，形態極似低分化腺癌，但免疫組化上皮性標記CK、EMA均呈陰性，而HMB45、S-100及Melan-A呈強陽性，診為惡性黑色素瘤，仔細查體，在患者口腔上腭部找到原發病灶，經活檢后得以明確診斷。

胃腸道轉移性惡性黑色素瘤應與原發性惡性黑色素瘤鑒別，因為它們的預后不盡相同，診斷原發性的3條標準包括：（1）活檢證實病灶為單發；（2）確診時無其他器官（如皮膚、眼色素膜或引流區域以外淋巴結）的原發灶證據，亦無原發性黑色素瘤退化證據；（3）確診后無瘤存活至少12個月。國內外較多文獻中均提及對胃腸道轉移性惡性黑色素瘤患者有選擇性地進行根治性手術可以減輕癥狀，延長生存期。Ollilat等[6]在回顧性的文獻報道中提出，胃腸道轉移性惡性黑色素瘤的患者，進行根治性切除術的中位生存期為48.9個月，進行姑息性手術和未進行手術的患者分別為5.4個月和5.7個月。本組6例轉移性惡性黑色素瘤，隨訪5例，于診斷后10～48個月因廣泛轉移而死亡。

雖然目前通過免疫組化方法確診黑色素瘤已不困難，但如果經驗不足或當時沒有考慮到則容易忽略而導致誤診[7]。在沒有開展免疫組化的病理科，診斷腸道低分化腫瘤時，應提高警惕，特別是腫瘤細胞分化差，結構多樣性且有顯著而突出的核仁時，應該考慮惡性黑色素瘤可能，詳細詢問病史并建議做免疫組化檢查是得以確診的有效方法。

[參考文獻]

[1] Liang KV，Sanderson SO，Nowakowski GS，et al.Metastatic malignant melanoma of the gastrointestinal tract[J].Mayo Clin Proc， 2006，81：511-516.

[2] Schuchter LM，Green R，Frsker D.Primary and metastatic diseases in malignant melanoma of the gastroin- testinal tract[J].Curr Opin Oncol，2000，12（2）：181-185.

[3] 武忠弼，楊光華.中華外科病理學[M].北京：人民衛生出版社，2002：2232-2233.

[4] Zhu 1，Fitzpatrik JE.Expression of c-kit（CD117）in Spitz nevus and malignant melanoma[J].J Cutan Pathol，2006，33（1）：33-37.

[5] Janku F，Novotny J，Julis I，et al.KIT receptor is expressed in more than 50% of early-stage malignant Melanoma：a retrospective study of 261 patients[J].Melanoma Res，2005，15（4）：251-256.

[6] Ollila DW，Essner R，Wanek LA，et al.Surgical resection for melanoma metastatic to the gastrointestinal tract[J].Arch Surg，1996，131（9）：975，979-980.

[7] 紀小龍，徐薪，申明識.黏膜黑色素瘤的常見臨床病理特點[J].診斷病理學雜志，2002，9（2）：108-110.

（收稿日期：2012-08-30）