重癥顱腦外傷患者的監(jiān)護(hù)及護(hù)理

[摘要] 目的 探討重癥顱腦外傷患者的監(jiān)護(hù)及護(hù)理措施。 方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2008年6月～2011年12月收治的58例重癥顱腦外傷患者的臨床資料，總結(jié)臨床監(jiān)護(hù)及護(hù)理方法。 結(jié)果 本組58例患者治愈38例，好轉(zhuǎn)17例，死亡3例，死亡率為5.17%；術(shù)后僅1例出現(xiàn)肺部感染，無其他并發(fā)癥。 結(jié)論 重癥顱腦外傷患者病情重、變化快、預(yù)后差，因此臨床嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、觀察患者病情并進(jìn)行全面、細(xì)致的護(hù)理，對(duì)提高其臨床療效、降低死亡率具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 重癥顱腦外傷；監(jiān)測(cè)；護(hù)理療效

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2012）22-139-02

Guardianship and care of patients with severe traumatic brain injury

WANG Sujian

First People's Hospital of Siping City， Siping 136000，China

[Abstract] Objective To investigate guardianship and care measures of patients with severe traumatic brain injury. Methods Clinical data of 58 patients with severe traumatic brain injury in the author's hospital from June 2008 to December 2011 were reviewed and summarized clinical monitoring and nursing. Results In 58 patients， 38 cases were cured，17cases improved， 3 cases died ， the mortality rate was 5.17%.There was only 1 case of pulmonary infection and no other complications. Conclusion Patients with severe traumatic brain injury have the features of severe illness， changes quickly and poor prognosis， so close clinical observation of the patient's condition and conducting a comprehensive and meticulous care have great significance to improve clinical efficacy and reduce mortality.

[Key words] Severe traumatic brain injury；Guardianship；Care efficacy

顱腦外傷是神經(jīng)外科常見疾病之一，重癥患者病情兇險(xiǎn)，復(fù)雜多變，因此致殘致死率較高。據(jù)報(bào)道我國(guó)由創(chuàng)傷而致命的患者中，有50%以上與顱腦外傷密切相關(guān)[1]。因此提高重癥顱腦外傷的救治水平對(duì)挽救患者的生命具有重要意義，而嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)及全面細(xì)致的護(hù)理在提高臨床救治水平中至關(guān)重要。回顧性分析筆者所在醫(yī)院2008年6月～2011年12月收治的58例重癥顱腦外傷患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2008年6月～2011年12月收治的58例重癥顱腦外傷患者，男39例，女19例，年齡19～72歲，平均（45.8±5.2）歲；其中交通事故27例，高處墜落18例，重物擊打傷11例，其余2例；其中腦挫裂傷19例，硬膜下血腫16例，硬膜外血腫15例，腦內(nèi)血腫5例，腦疝3例；患者受傷至就診時(shí)間20 min～12 h，平均（5.2±0.3）h。上述所有患者均經(jīng)MRI或頭顱CT檢查確診。

1.2 治療方法

藥物保守治療患者采用常規(guī)脫水、抗感染、止血、降壓治療，應(yīng)用藥物包括甘露醇、皮質(zhì)醇激素、血管擴(kuò)張劑、B族維生素、自由基清除劑等，治療4～5周；手術(shù)患者根據(jù)病情行開顱清創(chuàng)、血腫清除術(shù)（包括硬膜下血腫清除、硬膜外血腫清除、腦內(nèi)血腫清除）及去骨瓣減壓術(shù)[2]。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分為3級(jí)[3]。治愈：主要臨床癥狀和體征消失，生活基本能夠自理；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征部分消失或明顯改善；無效：臨床癥狀和體征沒有改善甚至惡化，導(dǎo)致死亡。

2 結(jié)果

本組58例患者行手術(shù)治療56例，藥物保守治療2例；結(jié)果治愈38例，占65.52%，好轉(zhuǎn)17例，占29.31%，死亡3例，死亡率為5.17%；術(shù)后僅1例出現(xiàn)肺部感染，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 病情觀察

3.1.1 生命體征監(jiān)測(cè) 患者生命體征變化的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)及報(bào)告，是醫(yī)師制定及調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，對(duì)患者的有效治療具有重要意義[4]，因此護(hù)理人員必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，主要包括呼吸、脈搏、體溫、血壓及心率等。本組患者均持續(xù)性監(jiān)測(cè)心電圖及血氧飽和度，同時(shí)要求護(hù)理人員24 h不間斷監(jiān)護(hù)患者的上述各項(xiàng)生命體征。對(duì)于血壓升高且呼吸深而慢者，應(yīng)考慮是否為顱內(nèi)壓；血壓脈搏、呼吸頻率不穩(wěn)者，應(yīng)高度懷疑腦疝的發(fā)生，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以便及時(shí)搶救；體溫反復(fù)者則可能發(fā)生了感染，應(yīng)及時(shí)予以對(duì)癥治療。

3.1.2 意識(shí)狀態(tài)觀察 意識(shí)狀態(tài)的變化是反映患者病情進(jìn)展程度的重要指標(biāo)，通過痛覺刺激、對(duì)話、睜眼情況等方式判斷患者的意識(shí)障礙程度，從而判斷病情進(jìn)展情況，為臨床治療提供依據(jù)。如若發(fā)現(xiàn)患者由昏迷轉(zhuǎn)為清醒后，再次出現(xiàn)昏迷，則提示顱腦外傷發(fā)生進(jìn)展；如深度昏迷患者出現(xiàn)躲避動(dòng)作、吞咽反射或意識(shí)較為清醒， 則提示病情有所好轉(zhuǎn)。

3.1.3 瞳孔改變觀察 瞳孔的變化是意識(shí)障礙患者較為客觀的指標(biāo)，不易受他人的主觀干擾[5]。若發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)瞳孔忽大忽小，對(duì)光反射消失且眼球運(yùn)動(dòng)障礙， 則提示可能為腦干；若瞳孔對(duì)光反射遲鈍，繼而瞳孔散大，光反射消失， 則提示可能為腦疝。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 重癥顱腦外傷患者病情嚴(yán)重，生活不能自理，因此護(hù)理人員應(yīng)做好對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，主要包括以下幾方面。首先是皮膚護(hù)理，保持床褥整潔干燥，1 h翻身1次，及時(shí)擦洗患者會(huì)陰部，按摩患者受壓部位以防止壓瘡的形成；其次是口腔護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)每天幫助患者用生理鹽水漱口2次，佩戴義齒者將義齒及時(shí)取出，加強(qiáng)口腔的清潔護(hù)理以及時(shí)排出口腔分泌物，保證呼吸道通暢，避免口腔感染；最后是飲食護(hù)理，術(shù)后1～2 d內(nèi)應(yīng)禁食，每日補(bǔ)液1 500～2 000 mL，保證輸液速度適宜以免加重水腫，術(shù)后3～5 d插管鼻飼，給予患者流質(zhì)飲食，保證高蛋白、高熱量、高維生素。

3.2.2 對(duì)癥護(hù)理

3.2.2.1 中樞性高熱的護(hù)理 顱腦外傷患者往往中樞性體溫調(diào)節(jié)發(fā)生障礙，從而產(chǎn)生高熱。機(jī)體基礎(chǔ)代謝會(huì)因體溫升高而加強(qiáng)，增加氧耗量，從而加速破壞腦細(xì)胞。因此當(dāng)體溫升至39℃以上時(shí)，應(yīng)及時(shí)給與物理降溫，如使用冰袋、冬眠低溫療法、靜脈滴注低溫液體等[6]。

3.2.2.2 消化道出血的護(hù)理 患者因丘腦、腦干損傷，導(dǎo)致其迷走神經(jīng)發(fā)生功能障礙，胃黏膜缺血壞死，胃酸分泌增多，當(dāng)大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)更易破壞胃黏膜的屏障保護(hù)，使胃酸直接作用于胃黏膜的時(shí)間過長(zhǎng)，最終導(dǎo)致消化道出血。消化道出血前其臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，因此應(yīng)密切觀察患者的血壓及脈搏變化，若發(fā)現(xiàn)血壓不明原因的下降，則應(yīng)考慮發(fā)生出血，此時(shí)應(yīng)馬上插胃管，用750 mL冰鹽水+8 mg去甲腎上腺素反復(fù)沖洗胃，注入凝血酶、腎上腺素及H2受體拮抗劑等。留置胃管、觀察出血情況，將胃內(nèi)容物與血液及時(shí)抽吸以減輕胃的壓力，并有利于止血。經(jīng)如上處理后，一般2～4 d即可控制出血。

3.2.2.3 肺部感染的護(hù)理 重癥顱腦外傷患者的丘腦受損，可導(dǎo)致肺充血及水腫，加之患者長(zhǎng)期昏迷、臥床、咳嗽與吞咽反射能力消退，容易發(fā)生誤吸，另外脫水劑、利尿劑的反復(fù)使用會(huì)使呼吸道分泌物黏稠，難以排出，易導(dǎo)致肺炎。因此為防止肺部感染，護(hù)理人員應(yīng)幫助患者取側(cè)臥位，2 h翻身1次并由外向內(nèi)拍背，同時(shí)鼓勵(lì)患者自主咳嗽；對(duì)昏迷患者行吸痰時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，當(dāng)吸管達(dá)到一定深度時(shí)，輕微上提并緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)吸管，總吸引時(shí)間應(yīng)在15 s內(nèi)，控制壓力為40～53 kPa[7-8]，吸引過程若患者頻繁嗆咳，則應(yīng)立即停止操作，以避免誘發(fā)顱高壓；若分泌物過于黏稠，可在吸痰前行霧化吸入，每天稀釋痰液3～4次；氣管切開者，注意無菌操作。

總之，重癥顱腦外傷患者傷勢(shì)重、病情復(fù)雜多變，因此護(hù)理人員應(yīng)本著挽救患者生命的原則，在護(hù)理過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情，迅速反應(yīng)，正確評(píng)估、預(yù)見病情的動(dòng)態(tài)進(jìn)程，及時(shí)作出判斷并采取準(zhǔn)確且有針對(duì)性的護(hù)理措施，以降低病死率。

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（收稿日期：2012-09-07）