新型農(nóng)村合作醫(yī)療多元化監(jiān)管模式的探討與應(yīng)用

[摘要] 江油市自開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來，始終堅持以“惠民、利民、便民”為出發(fā)點和落腳點，大膽管理，積極探索一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療的多元化監(jiān)管模式，采取數(shù)據(jù)指標考核、制定目標責(zé)任協(xié)議書、實時系統(tǒng)醫(yī)療審核、電話回訪審核、抽查病歷審核、定期或不定期到定點醫(yī)療機構(gòu)稽查審核相結(jié)合，確保了新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在可控、可計劃的范圍內(nèi)正常運行，規(guī)范了定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，維護了參保人員的合法權(quán)益，使農(nóng)民朋友真正得到了實惠。

[關(guān)鍵詞] 新型農(nóng)村合作醫(yī)療；多元化監(jiān)管模式；探討與應(yīng)用

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2012）22-153-02

Applicasion of pluralism regulation mode and with new rural cooperative medica

CHEN Hua1 LIANG Yuanfen1 YANG Jianqiong1 LU Bin2 LI Jianhua2

1.The People's Hospital of Jiangyou City，Jiangyou 621700，China；2.The Center of New Rural Ccooperative Medical，Jiangyou 621700，China

[Abstract] Since the our city development of new rural cooperative medical care since，always adhere to the\"Huimin，benefit，convenience\"as the starting point and goal，bold management，actively explore a new rural cooperative medical care a plurality of supervision mode，take the data index assessment，goal setting responsibility agreement，real-time system of medical audit，audit，inspection records of telephone visit audit， regularly or irregularly to designated medical institutions inspection audit combination，to ensure that the new rural cooperative medical fund in the controllable， can plan the scope of normal operation， standardize the fixed medical institutions in medical service behavior， safeguard the legitimate rights and interests of the insured，so that farmers get the real benefit.

[Key word] New rural cooperative medical；A plurality of supervision mode；Study and application

近年來，隨著江油市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）政策的大力宣傳，參保人員逐年遞增，國家、地方、財政資金的大量投入，2012年江油市參合農(nóng)民61.7萬人，籌資基金近1.8億、參合率達99.7%[1]，為了保證基金平穩(wěn)正常運行，江油市新型農(nóng)村合作醫(yī)療中心不斷總結(jié)2007年3月實施新農(nóng)合以來的工作經(jīng)驗，完善服務(wù)運行管理體系，做到管理科學(xué)化、工作制度化、規(guī)范化，在原有監(jiān)管模式的基礎(chǔ)上，積極探索適合當(dāng)?shù)氐亩喾N監(jiān)管模式，取得了較好的成果，現(xiàn)報道如下。

1 實施多元化監(jiān)管模式的方法

1.1 建立動態(tài)數(shù)據(jù)指標考核管理網(wǎng)絡(luò)、每月分析匯總[2]

由微機信息管理員每月對江油市60家各級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院人數(shù)、住院總費用、人均費用、藥品比例、自費藥品比例、報銷比例、審核扣減費用、補償金額、審批金額、基金使用量等進行分析匯總，設(shè)立了自定義公式，并制定了人均費用、藥品比例、報銷比例3個核心考核指標的控制費用，分別占每月補償款的60%、15%、25%，對當(dāng)月指標超額的醫(yī)院一律從醫(yī)療墊付款中當(dāng)月扣除。

1.2 制定目標責(zé)任協(xié)議書

根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別、所處地方優(yōu)劣等條件分別制定起付線、報銷比例及10種單病種限價，如單純性闌尾炎、白內(nèi)障、腹股溝疝、椎間盤突出癥、子宮肌瘤、順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、白內(nèi)障、卵巢囊腫、膽囊疾病等的價格；同時對不嚴格掌握住院指征，主動使診斷升級或隨意添加診斷誘導(dǎo)住院，小病住院、分解住院，無故延長住院時間，推諉拒收參合患者，門診納入住院治療，擴大化治療、擴大化檢查、不合理用藥、濫用抗生素、不合理收費、冒名住院等違規(guī)行為制定了相應(yīng)的處罰細則。

1.3 實時新農(nóng)合系統(tǒng)網(wǎng)上審核[3]

江油市農(nóng)村合作醫(yī)療中心要求各級定點醫(yī)療機構(gòu)：新入院患者必須在6～12 h內(nèi)錄入系統(tǒng)，24～48 h必須將患者的姓名、性別、年齡、診斷、藥品、診療、護理、檢查、化驗、床位、材料等明細清單費用，上傳至中心農(nóng)合系統(tǒng)，醫(yī)療審核組的專職人員對上述信息實時監(jiān)控、動態(tài)觀察并審核、對不合理的檢查、治療、費用按協(xié)議直接在網(wǎng)上扣減并注明扣減的原因。

1.4 建立電話回訪登記冊[4]

建立電話回訪登記冊，主要包括患者姓名、性別、年齡、住址、診斷、就診醫(yī)院、住院總費用、聯(lián)系電話、核實情況記錄、新農(nóng)合政策的滿意度。對已出院患者以3%的比例進行電話回訪，對住院病房標準、外傷性質(zhì)、理療項目、治療情況進行重點核實，凡懷疑外傷有虛假的，到病員所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、家走訪或到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院稽查，直到弄清楚為止，凡與電話核實不符的相關(guān)費用給予扣減。

1.5 病歷抽查審核[5-6]

對待審核狀態(tài)的住院患者按10%比例抽查病歷，按病種抽查、按住院總費用金額的大、中、小額抽查，主要核實醫(yī)療病歷上的診斷、醫(yī)囑用藥、檢查、化驗、護理與收費標準和上傳系統(tǒng)是否相符，凡診斷與用藥不符，診斷依據(jù)不足而下診斷為了用藥的，與病情不符的，與病程記錄，與醫(yī)囑不符的檢查治療收費均扣除發(fā)生的費用，對屢犯不改按協(xié)議給予最高10倍處罰。

1.6 定期或不定期到醫(yī)療機構(gòu)稽查審核[7]

根據(jù)數(shù)據(jù)指標考核分析的結(jié)果，對人均費用增長過快，藥品比例高、報銷比例低、人數(shù)增長過多的醫(yī)院重點稽查審核。采取定期不定期到各級定點醫(yī)療機構(gòu)，深入病房詢問患者、核實身份、床位、治療、各種檢查；現(xiàn)場隨機抽查病歷、處方與中心系統(tǒng)核對藥品劑量、規(guī)格、化驗、治療、護理、衛(wèi)材等相關(guān)項目；核實門診統(tǒng)籌，核實定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部系統(tǒng)與住院補償審批表的數(shù)據(jù)，深入藥房檢查基藥及出入庫登記、藥品、材料進價等，對違規(guī)醫(yī)療行為、不合理收費，面對面的交流，現(xiàn)場下發(fā)整改通知書，并要求限期交整改報告。

2 結(jié)果

自2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施多元化的監(jiān)管模式以來，江油市共抽查病歷13 530份，電話回訪45 130次，定期不定期到醫(yī)療機構(gòu)稽查1 500余次，拒付不符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用561萬，均次住院費用下降（8.9%）587.9元，規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，有效地控制了人均費用、總費用的過快增長，小病住院，掛床住院、門診患者納入住院治療，不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費等現(xiàn)象，保證了基金在可計劃、可控制范圍內(nèi)，保障了參合農(nóng)民的合法權(quán)益。

3 討論

數(shù)據(jù)分析出成效，實施數(shù)據(jù)指標考核后，能宏觀重點監(jiān)控基金的月使用量、逐月累計使用量，年使用量，能及時發(fā)現(xiàn)某定點醫(yī)療機構(gòu)某項指標增高的原因，能“對癥下藥”，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時檢查及整改。

成立專職醫(yī)療審核稽查組，由臨床工作經(jīng)驗豐富、職稱高的醫(yī)療、護理、臨床藥學(xué)等專業(yè)人員組成。實施網(wǎng)上審核、電話回訪審核、抽查病歷審核、定期不定期到各級醫(yī)療機構(gòu)稽查審核等相結(jié)合的方式監(jiān)管，能客觀分析、找準醫(yī)療違規(guī)行為，如：診斷與用藥不符、收費與醫(yī)囑不符，收費與電話核實不符，收費與檢驗報告不符、擴大化檢查、過度治療，選用高價位抗生素或濫用抗生素等，對各級定點醫(yī)療機構(gòu)檢查中出現(xiàn)的的問題及時指出，及時下達檢查意見通知書，并要求1周之內(nèi)交整改報告。

定期不定期召開審核討論周會：討論分析本周審核存在的問題，研究對策，審核人員對自己分管的醫(yī)療機構(gòu)將本周審核中存在的問題在會上發(fā)言通報，大家群策群力，采取措施，實施下一步的檢查審核方案。

總之，通過以上多元化監(jiān)管模式在江油市新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療中的探討與應(yīng)用，能宏觀調(diào)控、能及時發(fā)現(xiàn)問題，及時發(fā)出整改通知，并能及時反饋整改意見，使問題解決在萌芽階段，調(diào)動了新農(nóng)合審核人員的主觀能動性，進一步提升了新型農(nóng)村合作醫(yī)療中心監(jiān)管的專業(yè)性和權(quán)威性，有效化解了新農(nóng)合監(jiān)管中的矛盾，醫(yī)療機構(gòu)普遍認可，人民群眾滿意，確保了農(nóng)村合作醫(yī)療基金的安全，同時使江油市新農(nóng)合工作持續(xù)健康發(fā)展，參合農(nóng)民真正得到了實惠，黨的民生工程大放光彩。

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（收稿日期：2012-09-28）