信息時(shí)代病案管理的現(xiàn)狀與對(duì)策

[摘要]病案是患者就醫(yī)最原始、最客觀的醫(yī)學(xué)資料，病案管理工作是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，病案質(zhì)量的好壞直接反映一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平與管理水平的高低，隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，病案管理中暴露出了眾多問(wèn)題，筆者就病案管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，并探討其相應(yīng)對(duì)策。

[關(guān)鍵詞]信息時(shí)代；病案管理；現(xiàn)狀；對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 2095-0616（2012）22-155-02

Current status and countermeasures of medical record management in information era

YE Leping

Room of Medical Records and Statistics，Zhejiang Hospital，Hangzhou 310013，China

[Abstract] Medical record is the most original and objective medical information of patients. Medical record management is an important part of hospital management. The quality of medical record directly reflects the hospital medical service and management level. With the rapid development of information technology，many problems have exposed in medical record management. This paper analyzed the problems existing in medical record management and explored relevant countermeasures.

[Key words] Information era；Medical record management；Current status；Countermeasures

病案資料是患者住院就醫(yī)的最原始醫(yī)學(xué)資料，隨著社會(huì)不斷發(fā)展和醫(yī)療改革的不斷深入，病案的應(yīng)用面越來(lái)越廣，利用率也越來(lái)越高。在信息技術(shù)飛速發(fā)展的當(dāng)今社會(huì)，病案管理工作同樣也應(yīng)充分利用信息時(shí)代的各種載體，做好病案管理服務(wù)工作。筆者分析病案管理現(xiàn)狀，找出問(wèn)題，探討對(duì)策。

1 病案管理的內(nèi)涵

病案資料是患者在就醫(yī)過(guò)程中留下的最為原始的記錄資料，囊括了診療、康復(fù)的全部信息，屬于衡量醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平及其管理情況與質(zhì)量的重要依據(jù)之一。廣義的病案管理，不僅包括對(duì)患者病歷資料的回收、整理、編號(hào)、裝訂及歸檔，還要向社會(huì)各界各部門(mén)提供相應(yīng)資料、證據(jù)，同時(shí)也包括對(duì)病案內(nèi)容的深層加工，重要信息的提煉，并向醫(yī)院管理部門(mén)進(jìn)行反饋、醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)院管理質(zhì)量的監(jiān)控等更深層次的作用[1]。

2 病案管理現(xiàn)狀

2.1 病案管理取得的進(jìn)步

2.1.1 病案儲(chǔ)存 以往在病案儲(chǔ)存方面主要采取以疾病種類(lèi)進(jìn)行分類(lèi)打捆上架儲(chǔ)存，近年來(lái)為了方便各方面提取病案資料，采用了以住院號(hào)為順序進(jìn)行上架儲(chǔ)存的方法，利于計(jì)算機(jī)管理，對(duì)于單份病案的查詢(xún)與調(diào)取也具有較為方便的優(yōu)勢(shì)[2]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)、掃描儀、光盤(pán)刻錄儀等數(shù)字化技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)也得到了廣泛的應(yīng)用，因此，紙質(zhì)病案縮微處理保存隨之進(jìn)入病案管理的應(yīng)用。

2.1.2 病案收集 以往病案資料的收集主要依靠病案管理人員到各臨床科室現(xiàn)場(chǎng)收集，浪費(fèi)人力、物力與時(shí)間。隨著管理工作的發(fā)展，現(xiàn)在主要采用患者出院時(shí)將病案資料統(tǒng)一上交住院結(jié)算處，并由病案管理人員進(jìn)行統(tǒng)一收取的方法，該方法省時(shí)、省力，回收率可達(dá)到100%。

2.2 存在的問(wèn)題

2.2.1 病案回收 （1）質(zhì)量：該問(wèn)題是病案資料回收方面的主要問(wèn)題。（1）病案內(nèi)容書(shū)寫(xiě)欠完整：在病案回收中發(fā)現(xiàn)，不少病案資料項(xiàng)目尚未填寫(xiě)、診療記錄缺失、知情同意談話內(nèi)容僅對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行了記錄而補(bǔ)充內(nèi)容等記錄不完整的問(wèn)題頻頻出現(xiàn)；（2）病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量令人擔(dān)憂：主要表現(xiàn)在手寫(xiě)病歷字跡潦草、難以辨認(rèn)，醫(yī)師簽名難以辨認(rèn)，另外病程記錄中關(guān)于患者病情的分析難以深入、全面的展開(kāi)分析；（3）時(shí)間：病案資料回收時(shí)間按照相關(guān)規(guī)定應(yīng)于患者出院24 h內(nèi)送交病案室存檔管理，但目前因多種原因?qū)е麓蠖嚯y以在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將病案資料完整、按時(shí)回收。

2.2.2 病案歸檔 （1）患者編號(hào)混亂：病案資料中常出現(xiàn)同一患者多個(gè)編號(hào)問(wèn)題，住院號(hào)、醫(yī)保號(hào)及出院號(hào)等混用，少數(shù)短時(shí)間內(nèi)多次住院的患者多次住院號(hào)不一致，導(dǎo)致病案資料歸檔不一致，不利于日后查詢(xún)、調(diào)取；（2）病案管理方式：病案管理因基礎(chǔ)設(shè)施落后或不足，導(dǎo)致管理手段簡(jiǎn)單、機(jī)械、效率不高，同時(shí)因病案資料不斷增多，存放空間相對(duì)不足，為病案管理的可持續(xù)發(fā)展造成很大不便。

2.2.3 病案借閱 （1）病案閱覽空間狹小：目前多數(shù)病案室不具備獨(dú)立閱覽室，或空間狹小，環(huán)境喧鬧，不利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案資料的深入閱讀與研究；（2）專(zhuān)業(yè)人員缺乏：目前多數(shù)醫(yī)院病案室的病案管理人員為其他相關(guān)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)調(diào)入，對(duì)病案管理流程、手續(xù)等了解程度較低，導(dǎo)致整體病案管理水平較差；（3）法律意識(shí)淡薄：按照病案管理相關(guān)規(guī)定，已入庫(kù)病案資料的借閱，均應(yīng)遵照相應(yīng)手續(xù)進(jìn)行辦理，但因醫(yī)務(wù)人員及其他借閱人員法律意識(shí)淡薄，導(dǎo)致違反規(guī)定借閱發(fā)生，甚至借閱之后長(zhǎng)期不還，導(dǎo)致病案管理工作較難開(kāi)展。

2.2.4 紙質(zhì)病案與電子病案同時(shí)存在 筆者所在醫(yī)院1954年建院到現(xiàn)在保存了所有出院病案，至今已存儲(chǔ)了大量紙質(zhì)病案。紙質(zhì)病案因存放所需空間較大，具有較難避免的易損性，且在病案借閱、調(diào)取等方面均較為繁瑣，信息共享性不強(qiáng)，大大降低了病案的有效利用率[3]。雖然近年來(lái)隨著信息技術(shù)的發(fā)展，紙質(zhì)病案縮微處理保存進(jìn)入了病案管理的應(yīng)用，但要將所有紙質(zhì)病案全部縮微處理，只是個(gè)理想狀態(tài)。

3 對(duì)策

3.1 建立健全病案管理相關(guān)規(guī)范、制度

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對(duì)病案管理工作給以足夠的重視與相應(yīng)投入，成立醫(yī)院病案管理委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理工作的監(jiān)督管理，設(shè)立病案室，并建立健全病案回收、歸檔、借閱、復(fù)印等一系列相應(yīng)的制度規(guī)范，使病案管理工作有章可循；充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高其對(duì)病案質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，并定期組織臨床科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)全院病案進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，并實(shí)施一定的獎(jiǎng)懲措施，使之充分了解病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量現(xiàn)狀，參與病案管理工作，促使病案質(zhì)量的穩(wěn)步提高[4]。

3.2 更新觀念，強(qiáng)化職能

隨著醫(yī)療改革的穩(wěn)步推進(jìn)，為了適應(yīng)社會(huì)醫(yī)療改革及醫(yī)院管理的需要，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化病案質(zhì)量意識(shí)，將病案質(zhì)量管理提上醫(yī)院管理議事日程，形成病案管理全程質(zhì)量控制及跟蹤管理[5]。在廣大醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行新觀念的灌輸與滲透，使之充分了解病案質(zhì)量在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中所占的比重及病案資料的功能，理解支持并參與病案管理工作，使病案管理系統(tǒng)發(fā)展成醫(yī)療信息資料的儲(chǔ)存、儲(chǔ)備系統(tǒng)，維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保證為社會(huì)各界在需要時(shí)能夠得到科學(xué)、準(zhǔn)確可靠的病案資料。

3.3 增加投入，保證落實(shí)

鑒于電子信息技術(shù)的飛速發(fā)展，數(shù)字化技術(shù)各大醫(yī)院臨床的廣泛應(yīng)用，病案的電子化管理也已成為數(shù)字化醫(yī)院的重要標(biāo)志之一[6]。歷史紙質(zhì)病案縮微處理、電子病歷等均需要相應(yīng)硬件配置，計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、縮微儀、掃描儀、光盤(pán)刻錄機(jī)以及各種相應(yīng)配套軟件等均成為現(xiàn)代化醫(yī)院病案管理工作的必須工具。因此，醫(yī)院應(yīng)加大這方面的財(cái)力物力投入，為病案管理提供優(yōu)良的基礎(chǔ)設(shè)施，以實(shí)現(xiàn)院內(nèi)電子病案及歷史紙質(zhì)病案縮微處理后供臨床醫(yī)務(wù)人員在相應(yīng)權(quán)限內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)上查詢(xún)、調(diào)閱及復(fù)印、打印等，同時(shí)可與外界相應(yīng)部門(mén)建立病案信息的合理合法共享與應(yīng)用。

3.4 重視人才引進(jìn)及培養(yǎng)

病案室配備相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員專(zhuān)職負(fù)責(zé)電子病案信息管理，負(fù)責(zé)相應(yīng)權(quán)限設(shè)置，保證病案信息的保密性，并能夠?qū)崿F(xiàn)相應(yīng)共享與調(diào)閱。加大人才引進(jìn)及培養(yǎng)力度，定期派人到上級(jí)醫(yī)院病案管理部門(mén)進(jìn)行學(xué)習(xí)、進(jìn)修，汲取經(jīng)驗(yàn)，并形成傳、幫、帶的共同學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)，達(dá)到共同學(xué)習(xí)、整體提高的局面，將所學(xué)應(yīng)用于本院的病案管理工作，提高病案管理質(zhì)量[7-8]。

3.5 病案管理工作準(zhǔn)確定位

病案管理職能是為臨床醫(yī)務(wù)人員及社會(huì)各界提供合法的病案信息服務(wù)。隨著病案資料使用對(duì)象及服務(wù)方式的轉(zhuǎn)變，病案管理工作應(yīng)加強(qiáng)病案資料的對(duì)外應(yīng)用管理。根據(jù)最高人民法院《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)內(nèi)容及其相應(yīng)的配套政策文件精神，醫(yī)院的病案管理部門(mén)首先應(yīng)能夠及時(shí)為合法需要者提供必要的病案資料原件，并為需要者提供必要的復(fù)印、借閱等服務(wù)[9-10]；其次應(yīng)提高各項(xiàng)服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大服務(wù)層面，將病案資料作為一種客觀、科學(xué)的醫(yī)學(xué)資料進(jìn)行保存和管理，為臨床醫(yī)務(wù)人員提供教學(xué)、科研的第一手資料，也為醫(yī)療糾紛中提供可靠、合法、合理的相關(guān)證據(jù)，充分體現(xiàn)病案資料的客觀性、科學(xué)性及合法性[11]。

綜上所述，在信息技術(shù)高速發(fā)展的時(shí)代，必須加大病案管理力度，提高病案管理質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)、高效的病案信息服務(wù)，才能適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的步伐[12]。

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（收稿日期：2012-08-28）