雙胎妊娠合并多器官功能障礙孕婦手術護理配合

[摘要] 總結1例雙胎妊娠合并多器官功能障礙孕婦剖宮產手術護理配合要點，通過維持循環功能的平穩，麻醉用藥上盡量減輕對肝腎的損傷，糾正凝血功能障礙等措施，對發生功能障礙器官系統地給予積極臟器支持治療，順利完成手術，成功挽救了孕婦及兩個胎兒的生命，順利出院。

[關鍵詞] 雙胎妊娠；多器官功能障礙；護理

[中圖分類號] R473.71 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2012）22-157-02

Surgical care experience of twin pregnancy complicated by multiple organ dysfunction of pregnant women

TIAN Xiu ZHAO Xiaohong

Department of Anesthesiology， Jinan Military Area Commands General Hospital， Jinan 250031，China

[Abstract] To summarize cesarean care points of one case of twin pregnancy complicated by multiple organ dysfunction in women， by maintaining the smooth circulation of narcotic medication to minimize the damage to the liver and kidney， and other measures to correct coagulation disorders， the occurrence of organ dysfunction， organ support system to provide active treatment. The successful completion of the surgery successfully saved the lives of pregnant women and two fetuses which were discharged.

[Key words] Twin pregnancy； Multiple organ dysfunction； Care

近日，筆者所在醫院收治1例多器官功能障礙孕婦，雙胎、早產、臨產、胎兒宮內窘迫，急診行剖宮產手術，術中順剖兩男嬰。術后經各科室共同努力，產婦恢復良好，兩男嬰也健康出院。

1 臨床資料

患者，女，21歲，于2011年11月16日因“妊娠36+5周、雙胎、規律性腹痛6 h”由縣醫院急診轉入筆者所在醫院，自述凝血功能障礙。患者孕期未行系統孕期檢查，入院未見任何化驗單。查體孕婦生命體征尚平穩，腹部縱橢圓，宮高34 cm，腹圍96 cm，胎位ROP/LOP，規律宮縮30 s/5 min。急診彩超：宮內雙胎，胎心F1：58次/min，F2：132次/min。急查凝血：PT：21.8 s，PT活動度：44.3%，INR：1.84，TT：25.8 s，APTT：56.8 s，FIB：0.955，D2聚體：1 880 μg/L。肝功生化：ALT：42 U/L，AST：115 U/L，AKP：720 U/L，總膽汁酸：36.3 μmol/L、總膽紅素：114.1 μmol/L、白蛋白：25.8 g/L、肌酐：196 μmol/L、尿素氮：7.1 mmol/L。上腹部彩超：肝前間隙積液（少量）。余可。診斷：（1）妊娠36+5周，G1P0A0L0，雙胎，ROP/LOP；（2）胎兒宮內窘迫；（3）凝血功能障礙；（4）妊娠合并急性脂肪肝；（5）高膽紅素血癥；（6）低蛋白血癥；（7）肝腎功能不全。經麻醉科、腎內科、血液病科、消化內科專家急會診，決定立即在局麻+全麻下行子宮下段剖宮產術。術中順剖兩男嬰。術后采用多學科監護與救治方法，對發生功能障礙器官系統地給予積極臟器支持治療，如及時控制出血，糾正貧血，輸注低分子右旋糖酐，冷沉淀，新鮮冰凍血漿，輸成分血預防凝血功能障礙等。常規進行肝臟超聲檢查，觀察肝臟大小及肝包膜下有無血腫。輸血、激素及積極營養支持療法，應用CRRT治療等，明顯改善和穩定了患者的病情。于3周后母子痊愈出院。

2 術前準備

2.1 一般準備

術前除常規的禁食水、備皮、導尿、備血等外，考慮到孕婦的多器官功能障礙及早產、雙胎、胎兒宮內窘迫等情況，術中請兒科出動兩組醫護人員對新生兒準備救治，麻醉科準備兩套小兒插管設備、小兒呼吸機，及相關針對孕婦的搶救藥品及設施。

2.2 心理護理

針對患者及家屬的文化水平和對本病的恐懼，要重點做好患者及家屬的心理護理，用通俗的語言幫助他們了解本病。讓他們知道，病情緊急雖然手術存在很高的風險，但及早行剖宮產術結束妊娠，對孕婦和孩子都是最好的選擇。并且，孕婦隨妊娠的結束，全身各臟器的功能是很有希望恢復的。

3 手術配合

3.1 動靜脈通道的建立

開通兩條靜脈通道，選擇粗且直的血管，以備術中必要時大量輸血輸液；行橈動脈穿刺監測動脈血壓。

3.2 手術器械的準備

由于患者凝血功能障礙，除應備好剖宮產的手術器械外，還應準備好子宮切除的器械，以備子宮收縮乏力、大出血時，切除子宮。此患者胎兒娩出后，經靜脈滴入和子宮局部注射縮宮素，子宮收縮良好，未行子宮切除。

3.3 維持產婦循環系統的穩定

產婦尤其是雙胎妊娠的產婦在麻醉手術中有兩個時段易發生低血壓的情況，即麻醉完善后及胎兒娩出后。血壓下降多為一過性，通過采用麻醉前預擴容300～500 mL、控制麻醉藥用量和注藥速度、產婦采用右側臀部墊高15°～30°、胎兒娩出后腹部加壓沙袋等有效預防了低血壓的發生，顯著降低了剖宮產期間產婦血壓、心率的波動，有效維持了麻醉期間循環系統的穩定。

3.4 凝血功能的糾正

除備好電刀、必要的止血藥物外，術中靜脈輸入冷沉淀，以增加凝血因子，緩解凝血障礙。

3.5 麻醉用藥的注意事項

為減少全麻用藥對胎兒的影響，先行局麻開腹，待胎兒娩出后，遵醫囑靜脈推注舒芬太尼、順式阿曲庫銨、丙泊酚，并協助麻醉師氣管插管。

3.6 早產兒的護理

因系早產，胎兒娩出后，協助麻醉師行小兒氣管插管，氣管內滴入促進肺成熟的藥物。第1胎，娩出后Apgar評分6分，氣管插管滴入藥后小兒自主呼吸平穩，皮膚和口唇紅潤，氣管插管拔除；第2胎，娩出后Apgar評分4分，小兒呼吸微弱，不規則，經胸外心臟按壓，心率尚可，皮膚和口唇顏色欠佳，氣管插管保留，由兒科醫護人員兩組護送兩新生兒入兒科監護室。

4 結論

妊娠及分娩過程中由于產科出血、羊水栓塞、感染、妊娠合并肝病、嚴重產道損傷、重度妊高征、圍產期心臟病等因素，可促使多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunctionsyndrome，MODS）發生[1]。妊娠過程中機體各系統的生理變化在圍生期達到高峰，使各臟器功能處于異常敏感和脆弱狀態，加上分娩帶來的影響，病情更加復雜和危重[2-3]。MODS孕產婦病情變化快、發展迅猛，處理不及時死亡率可能更高。如能及時發現誘因并采取正確的治療措施，患者往往能夠康復，這是產科不同于其他MODS患者搶救的特別之處[4-6]。因此，本病治療的關鍵在于早診斷，早治療，及時終止妊娠。早期識別該病及早期終止妊娠是預后的關鍵。

值得強調的是，此類患者手術風險極大，既要保證胎兒的安全又要考慮孕婦的特殊情況，保證手術的順利進行的同時，又要最大程度上減少麻醉用藥對孕婦肝腎功能的損害，這就對麻醉方法、麻醉用藥及麻醉時機作出了很高的要求，筆者所在科室接到手術通知單后，本著一切為了患者的目的，勇于承擔風險，及時有效地從醫護人員、儀器設備、搶救藥品及搶救方案做了周密的部署和準備，為挽救母子的生命贏得了寶貴的時間。作為一名手術室護士，在臨床工作中，經常會遇到許多罕見的危重病號，應對癥處理，根據病情遵醫囑個性化合理用藥，對手術的方案及術中可能遇到的情況有個全面的認識和準備，以期收到良好的效果，挽救更多患者的生命。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-08-06）