接種流行性乙型腦炎滅活疫苗偶合川崎病1例

[摘要] 目的 分析流行性乙型腦炎滅活疫苗受種者發生川崎病的原因是否與接種該疫苗有關。 方法 收集并分析疫苗受種者的預防接種資料、住院病歷資料，組織市級預防接種異常反應調查診斷專家組進行調查診斷。 結果 疫苗質量合格，接種過程符合工作規范。該患者先后在數家醫院進行住院治療和門診治療，根據臨床體征和輔助檢查，川崎病診斷成立。川崎病的發生與接種乙腦滅活疫苗只是時間上的巧合。 結論 該患者的情況屬于接種流行性乙型腦炎滅活疫苗偶合川崎病。

[關鍵詞] 流行性乙型腦炎；滅活疫苗；偶合；川崎病

[中圖分類號] R512.32；R186 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2012）22-159-03

One case of Kawasaki disease coupled to vaccination with inactivated Japanese encephalitis vaccine

MA Jingcang LIU Jingshun YU Min

Heze City Center for Disease Control and Prevention in Shandong Province， Heze 274010， China

[Abstract] Objective To analyze the relationship between the inactivated Japanese encephalitis vaccine and the occurrence of Kawasaki disease. Methods To collect and analyze the hospital in-patient medical records and to organize a municipal expert group of investigation and diagnosis on abnormal reaction in preventive vaccination. Results The vaccine was qualified and the vaccination process met the specification. The patient was diagnosed of Kawasaki disease by several hospitals during inpatient and outpatient treatment， combined clinical signs and auxiliary examination， and the diagnosis of Kawasaki disease was confirmed. A coincidence was judged between the vaccination of inactivated Japanese encephalitis vaccine and the occurrence of Kawasaki disease. Conclusion The patient is Kawasaki disease coupled to vaccination of inactivated Japanese encephalitis vaccine.

[Key words] Epidemic encephalitis B； Inactivated vaccine； Coupling； Kawasaki disease

隨著免疫規劃工作的深入開展，兒童接受疫苗預防接種的機會越來越多，預防接種偶合癥就難免發生。此類事件發生后，應及時正確診斷處理。現對2012年5月某開發區預防接種門診發生的1例接種流行性乙型腦炎（乙腦）滅活疫苗后偶合川崎病的有關情況做報道分析。

1 臨床資料

患者，女，2011年2月19日出生，第1胎第1產，足月剖宮產，出生體重3.5 kg，母乳喂養。正常發育。在某防保站已建證建卡，曾接種過乙肝疫苗3劑次（接種記錄為2011年2月19日，2011年3月22日，2011年8月19日），卡介苗1劑次（接種記錄2011年2月19日），脊灰疫苗3次（接種記錄2011年4月21日，2011年8月19日，2011年11月19日），無細胞百白破疫苗兩劑次（接種記錄2011年8月19日，2011年11月19日），無遺傳史，無過敏史、無異常反應史。該兒童2012年5月21日在上臂三角肌處皮下注射0.5 mL乙腦滅活疫苗，接種前近期無患病史，預檢正常，無接種禁忌。乙腦滅活疫苗規格為0.5 mL/支，為1劑次，該疫苗為北京天壇生物制品研究所生產，批號為20110645-2，有效期為2013年6月7日，有批檢驗產品合格證書；稀釋液用注射器為安徽天康醫療用品有限公司生產的2 mL一次性注射器，批號為110227，有效期為2014年1月；注射用注射器為江西三鑫公司生產的自毀式0.5 mL注射器，批號為110112，有效期為2014年1月。疫苗分發采用省、市、縣、鄉鎮逐級供應制度，并完全在冷鏈狀態下。村級接種點在接種前該疫苗保存在冰箱中，疫苗感官性狀正常。該衛生室具有市級衛生局下發的醫療機構執業許可證，接種人員具備市衛生局下發的鄉村醫生執業證書和免疫規劃人員資質證書，有培訓合格證，并參加了2012年5月14日鄉鎮級防保站專門召開的乙腦滅活疫苗查漏補種鄉村醫生培訓會。統計全市該批號疫苗接種20 000人次，無類似情況發生。

2 臨床表現及診療過程

2.1 第1階段

據調查，該兒童2012年5月21日接種疫苗時間約為11時，當天晚18時就發熱，體溫最高為38.5℃，在當地門診處置效果不佳，于2012年5月24日12時40分在菏澤開發區中心醫院入院治療，入院主要診斷為敗血癥，其他診斷為川崎病？入院時體溫37.1℃，精神欠佳呼吸平，咽部充血，雙肺聽診呼吸音粗，心肺（-），腰骶及會陰部可見大面積紅色斑丘疹。實驗室檢驗谷草轉氨酶91 U/L（參考范圍為8～40 U/L），肌酸激酶320 U/L（參考范圍為26～100 U/L），肌酸激酶同工酶39 U/L（參考范圍為2～25 U/L），乳酸脫氫酶373.2 U/L（參考范圍為109.0～245.0 U/L），其間，菏澤市第二人民醫院C-反應蛋白檢驗結果為39.2 mg/L（參考范圍為0～8 mg/L）。入院后使用抗生素控制感染防止并發癥及對癥治療，后患兒病情好轉。但仍反復發熱，全身潮紅，家長要求轉院治療，于5月26日出院。

2.2 第2階段

該兒童于2012年6月8日在菏澤市立醫院以因間斷發熱20余天為主訴入院。入院情況：T 38℃，神智清，精神可，咽部充血，結膜充血，無分泌物頸軟。呼吸平穩。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率130次/min，規整。心音鈍，未及雜音，雙足蛻皮，雙手足無皮疹。入院診斷為發熱原因待查：膿毒癥？川崎病？心肌炎？住院3 d給予對癥處理發熱煩躁，抗生素應用控制感染等綜合治療，于2012年6月11日家長要求出院。

2.3 第3階段

該兒童于2012年6月12～15日在北京兒童醫院門診就診，臨床診斷為發熱待查，川崎病。期間曾做抽血化驗和輔助檢查。2012年6月15超聲心動圖檢查結論為：各房室內徑未見明顯增大。室間隔及左室后壁未見明顯增厚，運幅正常。房室間隔回聲連續完整。主肺動脈內徑正常。各瓣膜形態及活動未見異常。左冠狀動脈主干及回旋支內徑明顯增寬，前降支呈瘤樣擴張；右冠狀動脈呈瘤樣擴張；左右冠狀動脈內膜回聲稍粗糙。心包腔內可見少量回聲區：左室后壁約3.4 mm，左室側壁約2.9 mm，右室前壁約2.8 mm，主動脈弓降部未見明顯異常。診斷：各房室內徑正常，左右冠狀動脈瘤，二、三尖瓣反流（少量），心包積液（少量）。因無床位返回原籍治療。

2.4 第4階段

該兒童于2012年6月18日又以主訴發熱20余天、腹瀉3 d為主訴在菏澤開發區中心醫院住院治療。入院情況：體溫37.7℃，呼吸平穩，咽部充血，頸軟，雙肺呼吸音略粗，心腹（-）。肝脾不大，四肢（-），手指和腳趾可見膜狀脫皮。入院診斷為川崎病，冠狀動脈瘤，心包積液，小腸炎。住院期間補液維持水電解質酸堿平衡、抗感染、抗血小板聚集和對癥支持療法等，到2012年6月24日，體溫正常，無腹瀉，家長提出出院。

2.5 調查診斷

市級疾控中心組織市預防接種異常反應調查診斷小組2012年7月11日有關專家對該患者進行了調查診斷。經綜合分析，認為引發川崎病的因素有病毒、細菌、衣原體、立克次體等微生物感染，也有化學、物理因素影響，這些因子可引起人體免疫功能紊亂，導致川崎病發生，該病也與個體體質有關。該患者川崎病診斷成立，但乙腦滅活疫苗不是該患者川崎病發生的直接原因。

3 討論

3.1 該兒童川崎病診斷成立

川崎病是一種以全身血管炎為主要病變的兒童急性發熱出疹性疾病，1967年由日本學者川崎富作首先報告，病因未明。2007年胡靜等[1]報道，許多研究表明川崎病可能是在一定遺傳易感性基礎上，由一種或多種廣泛存在的病原體感染并導致自身免疫系統異常激活而引起的臨床綜合征，感染因素如冠狀病毒、耶爾森菌、巨細胞病毒等，免疫因素存在超抗原和普通抗原兩種學說等，遺傳因素在兒童的易感性和冠脈損傷中均有一定作用。2008年楊媛、2009年張曉立[2-3]報道，川崎病病因學有感染因素、免疫因素和遺傳易感性因素。2010年趙麗梅[4]報道川崎病病因一般認為是多種病原，包括EB病毒、轉錄病毒、鏈球菌、丙酸桿菌感染，以往也曾提出支原體、立克次體、塵螨等是川崎病病原，也有人提出環境污染或化學物品過敏可能是致病原因。由于病因未明，給臨床診治研究及預防治療工作帶來諸多困難。本資料中的該患者根據川崎病診斷標準[5]，結合臨床表現以及輔助檢查資料，川崎病診斷成立。

3.2 該兒童的乙腦滅活疫苗接種過程符合免疫規劃工作規程

在全市實施疫苗接種過程中，乙腦滅活疫苗在流通、分發渠道完全處于冷鏈狀態下，疫苗有批檢驗產品合格證書，疫苗分發采用省、市、縣、鄉鎮逐級供應制度。實施疫苗接種的工作人員具有醫生執業證書和免疫規劃人員資質證書，有培訓合格證，并參加了接種技術培訓會。據此判定整個疫苗接種過程符合免疫規劃工作規范。統計全市該批號疫苗接種20 000人次，無類似情況發生，此例川崎病屬于個案。

3.3 乙腦滅活疫苗的常見不良反應概述

汪文新等[6]在中國全文期刊數據庫中，選擇醫藥衛生輯專欄目錄，檢索1994～2004年的文章，在重慶維普網上，檢索1989～1993年的文章，檢索詞為乙腦與疫苗，共檢索符合預先設置標準的文章88篇（103例），共涉及醫藥刊物57種：疫苗不良反應患者所用劑型以滅活疫苗居多，共91例，占88.3%，年齡在0.6～39歲，發生時間1 min～30 d；在報道的103例不良反應中，57例表現為一種癥狀，46例表現為兩種及以上癥狀。表現為一種癥狀的不良反應分別是過敏性休克，蕁麻疹或皮疹，血管神經性水腫，過敏性紫癜，血小板減少癥，神經異常反應，腦脊髓炎，多形性紅斑，急性溶血性貧血，急性腎功能衰竭。表現為兩種癥狀的不良反應分別是過敏性休克+蕁麻疹或皮疹，過敏性休克+心肌炎，過敏性休克+血管神經性水腫，過敏性紫癜+腎炎，過敏性紫癜+消化道出血，過敏性紫癜+蕁麻疹或皮疹，過敏性紫癜+血管神經性水腫，血小板減少癥+血管神經性水腫，腎功能損害+蕁麻疹或皮疹，大泡性表皮松解癥+蕁麻疹或皮疹，血管神經性水腫+蕁麻疹或皮疹，心肌炎+蕁麻疹或皮疹，過敏性休克+血管神經性水腫+蕁麻疹或皮疹。據此文獻分析，1989～2004年以前國內尚無接種乙腦滅活疫苗導致川崎病的報道。經在龍源期刊網、維普期刊網和萬方醫學網查詢，有聯合接種麻疹疫苗和A群流腦疫苗偶發川崎病1例的報道[7]和同時注射結核菌素和麻疹疫苗后偶發川崎病1例的報道[8]，有“復種卡介苗及百白破誘發川崎病1例報告”見之于世，但也沒有排除偶合的因素[9]，盡管有接種乙腦疫苗引發川崎病1例的報道，但該文章的患者病程太短，臨床癥狀不太典型，而且該作者沒有最終作出肯定的結論[10]。

3.4 在免疫規劃工作的深入開展的情況下，預防接種偶合癥難免發生[11]。

關于預防接種偶合癥，國家《疫苗流通和預防接種管理條例》規定，受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅期，接種后偶合發病；或者，受種者有疫苗說明書規定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監護人未如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復發或者病情加重。分析根據該患者在菏澤開發區中心醫院第1次住院病歷資料，在2012年5月21日接種乙腦滅活疫苗，當晚出現發熱癥狀，2012年5月24日就在該醫院以川崎病進行治療，與國內已報導的乙腦滅活疫苗異常反應不相符。該兒童2012年6月8日在菏澤市立醫院住院主訴因間斷發熱20余天為主訴入院，似可推斷，該兒童在接種疫苗前的5月中旬曾經有過短暫的發熱患病歷史。另從該兒童已有的預防接種情況分析，在接種乙腦滅活疫苗前總共接種過乙肝疫苗3劑次，卡介苗1劑次，脊灰疫苗3次，無細胞百白破疫苗兩劑次，在當地免疫規劃工作運行良好的情況下，該兒童沒有及時接種疫苗，時間間隔也不符合常規，而且在進入2012年以后再無疫苗接種記錄，是否與平素身體健康狀況有關有待進一步的調查。

3.5 規范預防接種服務是減少、避免預防接種不良反應和偶合癥的重要環節

兒童預防接種是抵御傳染病發生的重要措施，關系到兒童的身體健康，涉及千家萬戶切身利益，做好此項工作是相關疾病預防控制機構和家長們的共同責任。為減少、避免疫苗接種后的不良反應和偶合癥，疾病預防控制機構和接種單位要重點加強疫苗管理、規范預防接種服務，嚴格按照有關規定購進、儲存、運輸疫苗。接種人員要嚴格按規范實施接種服務，包括接種前告知、嚴格執行免疫程序或接種方案、接種后觀察、接種后可疑反應及時處理和上報等，一旦發現類似事例，要及時組織相關單位進行處置，并請市、縣級預防接種異常反應調查診斷專家組進行調查診斷，以避免工作中的被動，利于基層預防接種工作的開展。

[參考文獻]

[1] 胡靜，王大為，秦玉明.川崎病病因的研究進展[J].國際兒科雜志，2007，34（3）：193-195.

[2] 楊媛.兒童川崎病研究進展[J].中國醫藥導報，2008，5（19）：23-26.

[3] 張曉立.川崎病病因及發病機制研究進展[J].醫學臨床研究，2009，26（9）：1748-1749.

[4] 趙麗梅.川崎病診治進展[J].醫學信息，2010，5（6）：1656.

[5] 何平.川崎病診斷與治療進展[J].中國社區醫師，2009，11（7）：12.

[6] 汪文新，毛宗福，趙煒.接種乙型腦炎疫苗致不良反應個案報道系統評價[J].中國藥師，2006，9（4）：361-362.

[7] 任東洋，鄭素云，楊杰.聯合接種麻疹疫苗和A群流腦疫苗偶發川崎病1例報告[J].婚育與健康·學術版，2011，18（6）：37.

[8] 杜彥克，劉險峰.同時注射結核菌素和麻疹疫苗后偶發川崎病1例報告[J].中國公共衛生，2000，16（3）：201.

[9] 趙德坤.復種卡介苗及百白破誘發川崎病1例報告[J].實用預防醫學，2001，8（4）：281.

[10] 樊靜，李俊寬，李新杰，等.接種乙腦疫苗引發川崎病1例[J].中華現代中西醫雜志，2009，7（4）：131.

[11] 謝廣中.預防接種與偶合癥[J].上海預防醫學，2008，20（5）：260-262.

（收稿日期：2012-07-18）