惡性腫瘤并發(fā)急性腎損傷血液凈化治療的臨床研究

[摘要] 目的 觀察惡性腫瘤并發(fā)急性腎損傷患者血液凈化的時機、血管通路建立選擇、治療的效果、預(yù)后及生存時間。 方法 31例惡性腫瘤并發(fā)急性腎損傷的患者，在有明確的腎臟替代治療指征的情況下接受血液凈化治療。 結(jié)果 5例患者腎功能恢復(fù)，脫離血液凈化，26例患者腎功能未恢復(fù)，透析維持時間平均4.5個月。 結(jié)論 惡性腫瘤并發(fā)急性腎損傷時及時行血液凈化治療能改善癥狀，延長生命，但是預(yù)后差，患者存活時間多較短。

[關(guān)鍵詞] 腫瘤；急性腎損傷；血液凈化

[中圖分類號] R692.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）22-191-02

Clinical research of malignancies patients complicated by acute kidney injury in blood purification therapy

GENG Xiaojian ZHANG Haifei

Department of Nephrology， Branch of the Huai'an First People's Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 223002，China

[Abstract] Objective To observe malignancies patients complicated by acute kidney injury on timing of blood purification therapy， selection of establishing vascular access， curative effect， prognosis and survival time. Methods 31 cases of malignancies patients complicated by acute kidney injury， in case there are clear indications of renal replacement therapy， were accepted blood purification treatment. Results Five cases of renal function recovered from blood purification， 26 cases of renal function did not recover， and dialysis for an average of 4.5 months. Conclusion Malignancies patients complicated by acute kidney injury in time line of blood purification therapy can improve symptoms and prolong life， but with poor prognosis in patients with more than a shorter survival time.

[Key words] Malignancies；Acute kidney injury；Blood purification

惡性腫瘤患者因多種原因常并發(fā)急性腎損傷（AKI），腎功能損傷嚴(yán)重者必要時需腎臟替代治療。Dormou M等[1]報道嚴(yán)重腫瘤患者中有12%～49%發(fā)生急性腎功能衰竭，其中9%～32%需要腎臟替代治療。筆者所在醫(yī)院2001年1月～2011年10月共收治31例惡性腫瘤并發(fā)急性腎損傷并進行血液凈化治療的患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

31例患者中男18例，女13例；年齡28～69歲，平均（42.6±11.2）歲。均經(jīng)病理或骨髓檢查確診，其中胃癌5例，多發(fā)性骨髓瘤3例，腎癌3例，肝癌4例，卵巢癌4例，肺癌3例，腸癌3例，胰腺癌3例，前列腺癌1例，膀胱癌1例，宮頸癌1例。其中18例在原發(fā)病手術(shù)后行化療，6例手術(shù)后沒有使用化療藥，7例因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移未進行手術(shù)。從惡性腫瘤確診至出現(xiàn)AKI的時間為1～11個月。

1.2 AKI發(fā)生原因

使用化療藥物后并發(fā)10例，腫瘤細胞直接浸潤腎臟實質(zhì)導(dǎo)致腎功能損害8例。因腫瘤晚期腹部、腹膜后腫瘤轉(zhuǎn)移及大量腹水及后腹膜淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致泌尿系梗阻所致腎功能損傷8例。因腫瘤晚期全身衰竭，進食少伴有嘔吐腹瀉，或伴有消化道出血致有效血容量下降，腎灌注不足致腎功能損傷5例。

1.3 臨床表現(xiàn)

31例患者均因手術(shù)后或化療后發(fā)生AKI病情加重而轉(zhuǎn)入筆者所在科室進一步治療，除有原發(fā)病所致癥狀外，出現(xiàn)水腫、少尿、惡心、嘔吐等癥狀，部分出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)，血尿素氮為20.12～36.87 mmol/L，血肌酐為358.23～ 1 264.57 μmol/L，和（或）伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。全部患者均符合AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。腫瘤伴發(fā)的AKI多有高尿酸血癥，本組28例尿酸血明顯增高，1例化療后尿酸血達2 145.3 μmol/L。

1.4 血液凈化指征

凡出現(xiàn)如下情況時給予血液透析治療：（1）少尿或無尿≥2 d。（2）SCr>650 μmol/L。（3）血鉀>6.0 mmol/L。（4）嚴(yán)重酸中毒，pH<7.25。（5）容量過多出現(xiàn)急性左心衰竭，肺水腫。（6）惡心、嘔吐等尿毒癥癥狀明顯。（7）出現(xiàn)精神異常尿毒癥腦病癥狀者。

1.5 治療方法

1.5.1 透析血管通路選擇 31例患者開始血液凈化均采用單針雙腔靜脈導(dǎo)管，行頸內(nèi)靜脈或股靜脈插管建立臨時血管通路，8例患者使用臨時血管通路血液透析治療1個月后，確定腎功能不可恢復(fù)，綜合評估患者生存期在1年以內(nèi)者改用永久性留置導(dǎo)管行頸內(nèi)靜脈置管建立血管通路，4例患者使用臨時血管通路在透析1個月后，綜合評估確定腎功能不可恢復(fù)，患者生存期較長大于1年以上，同時前臂動靜脈血管條件尚好者給予進行前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。待內(nèi)瘺血管成熟后采取穿刺內(nèi)瘺建立血管通路進行血液透析。

1.5.2 血液凈化方式選擇 28例采用間歇性血液透析，血液透析血流量200～250 mL/min， 透析液流量500 mL/min ，每周2～3次，每次4～4.5 h。2例血液動力學(xué)不穩(wěn)定者開始連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），置換液根據(jù)患者內(nèi)環(huán)境和生化結(jié)果調(diào)整，置換液入量按35～60 mL/（kg·h），以前置換方式輸入。連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過入量為3 000 mL/h，血流量為180～250 mL/min，病情穩(wěn)定后采用間歇性血液透析治療。

1.5.3 抗凝劑選擇 無特別禁忌證采取普通肝素或低分子肝素抗凝。有明顯出血傾向者采用無肝素治療，透析器和血路管均先用肝素鹽水循環(huán)預(yù)沖，必要時放置30 min使管路吸附部分肝素，上機之前放出，治療期間仍間斷采用生理鹽水150～200 mL每 30～60分鐘1次沖洗透析器和管路。

1.5.4 血液透析中監(jiān)護 本組患者在血液透析過程中，低血壓發(fā)生率較高，很多患者不能耐受超濾，部分患者給予心電監(jiān)護，每15分鐘檢測血壓1次，以便及時發(fā)現(xiàn)血壓變化。尤其隨著原發(fā)惡性腫瘤疾病進展，惡液質(zhì)發(fā)生，晚期并發(fā)大量腹水患者明顯增多，低血壓發(fā)生率達65%，即便不超濾也常常發(fā)生低血壓，需輸注血漿或人血白蛋白才能完成透析治療。

2 結(jié)果

所有病例經(jīng)血液凈化治療后短時間內(nèi)惡心嘔吐等尿毒癥消化道癥狀緩解，食欲改善，水腫減輕或消退，容量過多致的心慌、氣喘、呼吸困難等左心衰癥狀緩解。5例患者經(jīng)治療后病情漸好轉(zhuǎn)，腎功能恢復(fù)正常，脫離透析。5例患者腎功能未能恢復(fù)，轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭，長期維持性血液透析治療，最長1例已經(jīng)維持透析46月。但大部分患者隨著原發(fā)病進展，患者病情漸加重，出現(xiàn)惡液質(zhì)、并發(fā)感染及消化道出血等情況，有17例患者在3個月內(nèi)死亡，4例放棄治療自動出院，經(jīng)隨訪證實均短期內(nèi)死亡。

3 討論

惡性腫瘤患者并發(fā)AKI的發(fā)病率較非腫瘤患者高，超過半數(shù)（約60%）的腫瘤患者有不同程度的腎功能不全，故AKI是腫瘤患者的常見并發(fā)癥。在基線血肌酐正常的患者中，確診腫瘤的第1年AKI的發(fā)病率為18%、前5年的發(fā)病率為27%[3]。本組患者中腎癌、肝癌或多發(fā)性骨髓瘤患者中AKI的發(fā)病率相對較高。與何桂琴等[4]報道相近。惡性腫瘤患者AKI可以是腫瘤患者的主要臨床表現(xiàn)，甚至因并發(fā)AKI導(dǎo)致無法進行手術(shù)及積極的抗癌治療，嚴(yán)重者危及生命。隨著腫瘤相關(guān)性腎臟損害的日漸增多[5]，早期診斷及時采用血液凈化干預(yù)對改善患者預(yù)后有著重要影響。

惡性腫瘤患者并發(fā)AKI時，及時把握血液凈化時機和選擇血液凈化方式十分重要。惡性腫瘤患者因腹部手術(shù)或腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移等原因一般不采取腹膜透析方式，多采取血液透析治療或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。早期采用血液凈化干預(yù)可以獲得較好的效果[6]。本組患者中腎功能得到恢復(fù)僅占15.4%，大部分患者腎功能沒有得到恢復(fù)，且因原發(fā)病的進展惡化平均維持透析時間不到5個月。與阮吉等[7]報道相近。所以對惡性腫瘤患者并發(fā)AKI需采用血液凈化干預(yù)時，應(yīng)先采取單針雙腔靜脈導(dǎo)管行頸內(nèi)靜脈或股靜脈插管建立臨時血管通路，根據(jù)病情恢復(fù)情況決定下一步血管通路，如果評估患者生存期在1年以內(nèi)，建議給與改用永久性留置導(dǎo)管行頸內(nèi)靜脈置管建立血管通路、如果患者全身情況尚可，血管條件較好者，評估生存期在1年以上的可考慮行前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。

惡性腫瘤患者并發(fā)AKI一旦有血液凈化的指征，應(yīng)該盡早開始血液凈化治療，可以采取間歇性血液透析治療，早期時建議每天1次，病情穩(wěn)定后改每周3次，如果無法耐受血液透析或者病情較重且復(fù)雜、心血管狀態(tài)不穩(wěn)定患者應(yīng)及時改用或早期開始CRRT，因CRRT血液動力學(xué)更加穩(wěn)定，容量控制更加精確，可能取得較滿意效果[6]。CRRT在歐洲已經(jīng)成為急性腎功能衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[8]。尤其是合并多臟器功能障礙時更應(yīng)首先選擇CRRT。由于原發(fā)病的存在，此類患者體質(zhì)一般較差，低蛋白血癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度相對其他維持性血液透析患者明顯增多，本組患者在血液透析中低血壓發(fā)生率較高，低血壓發(fā)生率達65%，很多患者不能耐受超濾，需輸注血漿或人血白蛋白幫助完成透析治療。故要加強透析中的監(jiān)護，謹(jǐn)慎設(shè)定超濾量，盡量避免因超濾過多引起低血壓及其他心血管不良事件的發(fā)生[7]。惡性腫瘤患者因進食較少及嘔吐等原因所以低血鉀的發(fā)生率也增高，因此在透析時需注意調(diào)整透析液的鉀離子濃度，避免透析加重低血鉀。

惡性腫瘤合并AKI的患者，早期診斷和積極對需要腎臟替代治療時給予及時干預(yù)，并且應(yīng)采取個體化的治療，根據(jù)不同病情及時給予相應(yīng)替代治療方法。可以改善此類患者的預(yù)后，延長存活時間，減輕患者的痛苦。

[參考文獻]

[1] Dormou M，Ciroldi M，Thiery G，et al.Clinical review：speeific aspects of acute renal failure in cancer patients[J].Crit Care，2006，10（2）：211.

[2] 急性腎損傷診斷與分類專家共識.急性腎損傷專家共識小組[J].中華腎臟病雜志，2006，22（11）：661-663.

[3] 錢琪.腫瘤相關(guān)性腎損傷[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報，2012-04-09.

[4] 何桂琴，馬紅珍.腫瘤伴發(fā)急性腎功能衰竭患者48例臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（3）：324-325.

[5] 張敏，顧勇.腫瘤相關(guān)性腎臟損害[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5（11）：674-675.

[6] 余青春.急性腎損傷診斷及早期血液凈化的干預(yù)體會[J].國際移植與血液凈化雜志， 2012，10（1）：33-35.

[7] 阮吉，劉毅.惡性腫瘤合并急性腎衰竭的血液透析治療[J].中國醫(yī)師進修雜志，2008，31（9）：38-39.

[8] Bingold TM，Scheller B，Zwissler B，et al.Renal replacement therapy in the intensive care unit Current aspects[J].Anaesthesist，2007，56：1105-1114.

（收稿日期：2012-08-21）