脛骨結(jié)節(jié)截骨在顯露困難的復(fù)雜膝關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用的可行性及效果

[摘要]目的 探討脛骨結(jié)節(jié)截骨在顯露困難的復(fù)雜膝關(guān)節(jié)置換中應(yīng)用的可行性及效果。 方法 本次實(shí)驗(yàn)以筆者所在醫(yī)院2010年1月～2011年7月收治的20例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，所有患者均在手術(shù)顯露時(shí)使用脛骨結(jié)節(jié)截骨技術(shù)，回顧分析患者的臨床治療效果。 結(jié)果 經(jīng)過(guò)治療，所有患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性和KSS評(píng)分均顯著改善，且截骨部位全部完整愈合，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)論 本次臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，脛骨結(jié)節(jié)截骨具有較為理想的膝關(guān)節(jié)顯露效果，且有效性和安全性較高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]脛骨結(jié)節(jié)截骨；顯露困難；膝關(guān)節(jié)置換

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2012）22-195-02

Application feasibility and effectiveness of tibial tubercle osteotomy in revealed difficulties complex knee replacement

DING Bicheng BAO Feng CHEN Xuhong WANG Zhengming CAI Hang GONG Jianghao XU Guojun

Department of Orthopaedics，Yiwu Central Hospital of Zhejiang Province，Yiwu 322000，China

[Abstract] Objective To explore the application feasibility and effectiveness of tibial tubercle osteotomy in revealed difficulties complex knee replacement. Methods 20 cases with knee arthroplasty in our hospital from January 2010 to July 2011 were selected as research objects，the patients were all used tibial tubercle osteotomy technology when in surgery revealed，retrospectively analyzed the patients' clinical effect. Results After the treatment，all patients' knee activity and KSS score were significantly improved，and the osteotomy site had been completely healed，had no postoperative complications occur. Conclusion The results of clinical trials shows that the tibial tubercle osteotomy has ideal knee revealed effects and higher efficacy and safety，with a high clinical value.

[Key words] Tibial tubercle osteotomy；Revealed difficulties；Knee replacement

在膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)以及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)過(guò)程中，瘢痕形成和股四頭肌纖維化等問(wèn)題的存在通常會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)暴露發(fā)生困難，若此時(shí)仍然使用常規(guī)方法進(jìn)行暴露，不僅會(huì)增加手術(shù)的難度，同時(shí)以導(dǎo)致髕腱撕脫或髕腱斷裂等問(wèn)題，因而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來(lái)患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)障礙。本次臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)脛骨結(jié)節(jié)截骨在顯露困難的復(fù)雜膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的可行性和效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以筆者所在醫(yī)院2010年1月～2011年7月所收治的20例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，男15例，女5例，年齡20～60歲，平均（42.3±0.5）歲。其中，膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)9例，強(qiáng)直膝初次置換術(shù)11例。患者術(shù)前的KSS膝關(guān)節(jié)功能平均評(píng)分為（45.5±1.2）分。

1.2 手術(shù)方法

準(zhǔn)確鑒別患者脛骨結(jié)節(jié)上的髕韌帶止點(diǎn)。先在脛骨結(jié)節(jié)近端通過(guò)骨鑿行一個(gè)長(zhǎng)1 cm左右的橫向手術(shù)切口。再在平行于冠狀位的脛骨嵴處使用窄擺鋸行約8～10 cm的截骨。脛骨結(jié)節(jié)截骨的平面處于脛骨結(jié)節(jié)后方1.0～1.5 cm左右處。自脛骨內(nèi)側(cè)置入擺鋸，但要避免刺穿外側(cè)的皮質(zhì)。向外翻轉(zhuǎn)截骨部位，將外側(cè)皮質(zhì)折裂，但要注意完整保留外側(cè)軟組織和骨膜，同時(shí)，像打開(kāi)書(shū)本一樣將截骨部向外側(cè)翻開(kāi)，在預(yù)先設(shè)計(jì)的骨床部位放入截骨塊后，合上書(shū)本樣關(guān)閉截骨部分。這樣就能夠股四頭肌整體裝置與截骨塊共同移動(dòng)向外側(cè)，從而有效擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)的顯露面積，這樣就能夠依據(jù)常規(guī)的步驟和方法順利實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。截骨橫斷面的近側(cè)行一臺(tái)階狀的截骨，從而避免截骨塊發(fā)生向近端的移動(dòng)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)完成后，常規(guī)關(guān)閉手術(shù)切口，使用4～5根的鋼絲對(duì)截骨部分實(shí)施環(huán)扎固定。側(cè)副韌帶條件較差或平衡不良的患膝選用限制性更高的假體。所有患者術(shù)后均接受常規(guī)的康復(fù)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者臨床治療前和治療后的隨訪中，分別接受X線片檢查和臨床癥狀評(píng)估，以檢查的結(jié)果作為臨床治療效果的評(píng)估依據(jù)，主要觀察項(xiàng)目為患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平和KSS評(píng)分結(jié)果，以及脛骨平臺(tái)骨折、截骨塊不愈合和術(shù)后伸膝延遲等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)患者實(shí)施6～18個(gè)月不等的隨訪，隨訪內(nèi)容主要為X線片檢查和臨床癥狀評(píng)估，隨訪結(jié)果顯示，患者的骨折部位均良好愈合。患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平由術(shù)前的（53.0±5.2）°擴(kuò)大到了術(shù)后的（105.0±4.2）°。患者的KSS評(píng)分由術(shù)前的（45.5±1.2）分提高到了術(shù)后的（90.5±1.2）分。患者臨床治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)水平和KSS得分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無(wú)一例患者發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折、截骨塊不愈合和術(shù)后伸膝延遲問(wèn)題，且患者的膝關(guān)節(jié)功能均基本恢復(fù)，未發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果表明，脛骨結(jié)節(jié)截骨在顯露困難的復(fù)雜膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有較高的可行性和較為滿意的療效。

3 討論

對(duì)于存在暴露困難的膝關(guān)節(jié)置換患者，為伸膝裝置提供良好保護(hù)并且保證手術(shù)部位充分暴露，會(huì)對(duì)手術(shù)治療的效果產(chǎn)生直接的影響。現(xiàn)階段，保證膝關(guān)節(jié)充分顯露的方法較為多樣，通常包括：脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)、V-Y股四頭肌腱下翻術(shù)和股四頭肌切開(kāi)術(shù)。脛骨結(jié)節(jié)截骨指的是利用截骨來(lái)實(shí)現(xiàn)松解遠(yuǎn)端的目標(biāo)，而不會(huì)對(duì)與伸膝功能有關(guān)的軟組織造成損傷，從而保證手術(shù)修復(fù)過(guò)程中獲得更加理想的骨修復(fù)牢固性和安全性，同時(shí)，有利于早期康復(fù)鍛煉的實(shí)施，促進(jìn)股四頭肌功能的快速恢復(fù)[1]。另一方面，脛骨結(jié)節(jié)截骨還能夠通過(guò)對(duì)截骨塊的固定位置進(jìn)行調(diào)整來(lái)改變髕骨的運(yùn)動(dòng)方式和髕骨的位置，因而更加適用于發(fā)生髕骨紊亂的患者，而其他的方法則需要將近端的軟組織切開(kāi)，以擴(kuò)大顯露范圍，以V-Y股四頭肌肌腱下翻術(shù)為例，應(yīng)用這一治療方法會(huì)在一定程度上延遲抗阻力功能訓(xùn)練的實(shí)施時(shí)間和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)時(shí)間，從而導(dǎo)致并發(fā)性的伸膝延遲問(wèn)題，這一問(wèn)題的發(fā)生一定會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成不良影響[2]。盡管這一治療方法的臨床療效較為滿意，然而，使用該方法治療后，患者術(shù)后的股四頭肌肌力恢復(fù)速度會(huì)受到一定的影響。臨床醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，使用脛骨結(jié)節(jié)截骨治療的患者，與V-Y股四頭肌肌腱下翻術(shù)治療的患者相比，其術(shù)后伸膝延遲的發(fā)生率明顯更低，表明患者術(shù)后恢復(fù)效果更加理想[3]。本次臨床實(shí)驗(yàn)的10例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能均良好恢復(fù)，未發(fā)生明顯的伸直延遲問(wèn)題，也未發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)截骨塊上移畸形愈合問(wèn)題，患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度未受到明顯的影響，術(shù)后活動(dòng)范圍顯著擴(kuò)大，由此可見(jiàn)，脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)能夠有效避免伸直延遲問(wèn)題的發(fā)生。有醫(yī)學(xué)報(bào)道認(rèn)為，脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)后發(fā)生固定失敗的幾率較大，然而，手術(shù)失敗患者的截骨塊長(zhǎng)度均在3 cm以下，而且術(shù)中應(yīng)用螺釘進(jìn)行固定[4]。關(guān)節(jié)囊外側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性、截骨塊外側(cè)附著的肌肉以及截骨塊的長(zhǎng)度都會(huì)對(duì)截骨塊的頂后和強(qiáng)度產(chǎn)生直接的影響，關(guān)節(jié)囊外側(cè)完整的結(jié)構(gòu)以及肌肉的完整附著，能夠保證髕韌帶和截骨塊的血液運(yùn)行提供良好的保證，從而促進(jìn)脛骨和截骨塊的快速愈合。若截骨塊強(qiáng)度較差或長(zhǎng)度過(guò)短，都會(huì)造成術(shù)后功能鍛煉或手術(shù)操作時(shí)發(fā)生骨折，而脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)不會(huì)對(duì)股四頭肌伸膝裝置造成損傷，且無(wú)伸直延遲問(wèn)題，因而不會(huì)影響術(shù)后屈曲功能鍛煉及膝關(guān)節(jié)康復(fù)練習(xí)[5]。

脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)是一種擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)顯露范圍效果最為理想，且可靠性和安全性最高的方法。然而，脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)具有較強(qiáng)的操作依賴(lài)性，一旦截骨塊過(guò)小就可能會(huì)造成截骨塊骨折或骨折不愈合問(wèn)題；而若截骨塊過(guò)大，則會(huì)造成脛骨干骺端骨折問(wèn)題[6]，因此，外科手術(shù)醫(yī)生需要有較強(qiáng)的操作技術(shù)，且術(shù)中保證仔細(xì)認(rèn)真，避免發(fā)生不必要的損傷。綜上所述，脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)是一種較為理想的操作方法，具有較高的臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2012-08-22）